單硝酸異山梨酯聯合低分子肝素治療肺心病右心衰臨床觀察

宋一波 陳智華 江麗洪 陳少梅

(廣東省茂名市人民醫院 廣東 茂名 525000)

慢性肺源性心臟病簡稱慢性肺心病,在我國較為常見,患病率為0.46%。農村較城市為高。隨著生活及保健衛生條件的改善及趨于老齡化的社會,其發病年齡向高年齡段推移,多為60～70歲。我國是人口大國,不同地區生活條件及衛生條件參差不齊,而且吸煙人數多,導致慢性阻塞性肺疾病發病率較高,而慢性肺心病約80%～90%為慢性阻塞性肺疾病所致[1]。故基層醫院會遇到大量此病例。我院2006年至2010年收治慢性肺心病右心衰竭病人100例,予單硝酸異山梨酯聯合低分子肝素治療50例,較對照組50例取得顯著療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病人診斷符合全國專業會議修訂的“慢性肺源性心臟病診斷標準”(1977)[1],并排除肝素應用的禁忌證,如血小板減少癥,內出血或出血傾向,10d內的顱、眼手術及大手術,嚴重肝腎功能損害等[2]。入選共100例,隨機分為觀察組和對照組。觀察組50例,男38例,女12例。年齡55～75歲,平均(65±10)歲,肺心病心衰病史1～7年。對照組男40例,女10例,年齡50～79歲,平均(65±14)歲,肺心病心衰病史1～6年。2組在性別、年齡、病程等方面無顯著性差異,具可比性。

表1 2組治療效果比較

1.2 方法

2組均給予氧療、抗感染、解痙、祛痰、改善通氣、糾正酸堿水電解質失衡及強心利尿的常規治療。觀察組加用單硝酸異山梨酯25mg配生理鹽水50mL以5mL/h持續微泵靜脈注入,并聯用低分子肝素0.4mL/次腹壁皮下注射,每12小時1次,療程7～10d。

1.3 療效判定

根據癥狀體征劃分:(1)顯效:咳嗽、呼吸困難、心悸、癥狀明顯緩解,肝臟回縮2cm,頸靜脈怒張基本消失,浮腫完全消退,心率正常或心律失常消失;(2)好轉:上述癥狀體征均有不同程度改善但無全部達標;(3)無效:與治療前比較無好轉或加重。

1.4 統計學處理

用SPSS 12.0統計學軟件處理。參數均以均數±標準差()表示,2組間基礎資料對比采用t檢驗,2組間療效對比用χ2檢驗。

2 結果

經單硝酸異山梨酯與低分子肝素聯合治療后,觀察組50例,顯效32例,好轉12例,無效6例。總有效率88%。對照組50例,顯效24例,好轉8例,無效18例。總有效率64%。2組治療效果:觀察組總有效率明顯高于對照組,P＜0.05,見表1。

不良反應:觀察組未發現出血傾向的風險增加,5例在使用單硝酸異山梨酯中出現頭痛,對癥處理后好轉不影響治療,無血壓下降及心率加快。

3 討論

慢性肺心病大部分繼發于慢性阻塞性肺疾病,發病機制中肺動脈高壓的形成是其關鍵。慢性缺氧可致肺細小動脈主動性收縮,可致肺血管構型重建,內膜增生,中層平滑肌增生肥大,管腔狹窄導致肺循環阻力增加,長期反復發作性慢性支氣管炎及其周圍炎可累及鄰近肺小動脈引起血管炎,使管腔變窄,同時肺氣腫肺泡壓增高,壓迫肺泡毛細血管,肺泡壁破裂造成毛細血管床毀損減少,形成肺動脈高壓[3]。此外慢性缺氧刺激促紅細胞生成素分泌增加,導致繼發性紅細胞生成增多,使肺血管阻力增高。另缺氧和高碳酸血癥可使交感神經興奮,可增加心排出量,又使腎小動脈收縮腎血流減少,促使水鈉潴留并增加肺血流量。上述種種因素可使右心室前后負荷增加,當失代償時出現右心衰竭表現。

抗凝治療在肺心病失代償期的應用越來越受到重視,肝素抗凝治療效果確切,但易于并發出血且要監測APTT,故臨床上受到限制。同肝素相比,低分子肝素與吞噬細胞和內皮細胞結合較少,因而血漿半衰期較長,對于固定的按體重調整劑量的抗凝效果,個體間及個體內差異很少,且抗血栓效果更好,出血發生率較低,每天2次皮下注射無需調整劑量,不用監測,便于臨床應用[2]。使用低分子肝素降低血液黏稠度,防治肺血管微小血栓形成,降低肺循環阻力及肺動脈高壓,同時可改善心臟冠狀動脈血液循環從而改善心功能。

單硝酸異山梨酯為長效硝酸酯類藥物,可抑制磷酸二酯酶,激活Na+-K+-ATP酶,促進PGI2合成和鈣通道阻滯作用,直接作用于血管平滑肌細胞,使血管擴張,尤其對靜脈等容量血管及冠狀動脈,降低肺血管阻力及肺動脈高壓,減輕右心室的前后負荷,減少心肌耗氧,改善心肌缺血區血供,從而改善心衰。且此類藥物和別的血管擴張藥物相比更具優勢的是,可改善血氣及氧的輸送,對體循環的作用小[3]。本組觀察到單硝酸異山梨酯2.5mg/h靜脈持續微泵注入對動脈血壓無影響但可以明顯改善右心衰竭。

由于慢性肺心病為慢性阻塞性肺疾病所致,而慢性阻塞性肺疾病急性加重期易致肺心病右心衰竭。所以針對慢性阻塞性肺疾病急性加重期的常規治療可以改善肺心病右心衰竭,本研究發現在常規治療組基礎上加用靜脈持續微泵注入單硝酸異山梨酯及聯合應用低分子肝素腹壁皮下注射相對于對照組療效更顯著,且無嚴重不良反應,值得基層醫院推廣應用并觀察總結。

[1]朱元玨,陳文彬.呼吸病學[M].北京:人民衛生出版社,2003:974～995.

[2]柳志紅.肺動脈栓塞[M].北京:科學出版社,2004:180.

[3]施毅,陳正堂.現代呼吸病治療學[M].北京:人民軍醫出版社,2000:471.