呼吸內科患者臨床分析

曾桂珍

(上栗縣人民醫院 江西上栗 337009)

銅綠假單胞菌是常見機會性致病菌,廣泛存在于自然界、醫院環境、人體皮膚等處,是下呼吸道難治性感染的常見菌種。PA感染常出現在外科ICU、燒傷科及呼吸內科等。本文回顧性分析55例呼吸內科住院患者感染PA的診治過程,探討臨床如何更好處理PA感染。

1 臨床資料

55例患者均為我院呼吸內科住院患者。送檢標本均為下呼吸道痰標本,其中清晨清潔口腔后深部咳出留取痰標本47例,人工氣道吸痰標本8例。由本院細菌室按照《全國檢驗臨床操作規程》進行細菌培養和分離,采用K-B法常規進行臨床藥物敏感試驗,PA質控菌株來自衛生部臨床檢驗中心。

2 患者資料

55例患者男29例,女26例,平均年齡56歲。診斷支氣管擴張21例,慢性支氣管炎急性加重24例(其中合并呼吸衰竭12例),肺炎5例,肺膿腫2例,合并肺結核3例。其中有長期口服糖皮質激素患者l5例。根據患者痰檢時間及臨床資料,PA感染屬院外帶入21例,屬院內感染34例。

3 結果

(1)55株銅綠假單胞菌培養及藥物敏感試驗結果見表1。

(2)55例住院患者轉歸情況:治愈出院36例,臨床好轉無癥狀帶菌14例,死亡5例。

4 討論

PA感染為機會性致病感染,呼吸內科患者常見于支氣管擴張、慢支急性加重、機械通氣、長時間使用抗生素或糖皮質激素等情況下產生。目前臨床上面對PA耐藥問題已成為非常棘手的問題。研究表明,PA耐藥機制產生復雜,高水平染色體介導的AmpCβ內酰胺酶是PA對頭孢菌素類藥物耐藥的主要機制,同時PA極易形成生物被膜,這是PA感染難以清除、易形成感染慢性化的原因[1]。

由于抗生素的不合理應用,細菌耐藥率上升,在PA感染中尤其常見,多耐藥甚至全耐藥PA菌株的出現給選擇抗生素帶來了很大困難。文獻表明,亞胺培南在治療產生ESBLs和Ampcβ內酰胺酶的腸桿菌科和非發酵菌感染中占有重要地位,然而近年已產生了耐亞胺培南PA菌株,其耐藥率在16%～30%不等。目前有專家提出治療耐藥菌株感染的優化抗生素治療策略,即2RDM:即Right patient(合適的病人)、Right antibiotic(合適的抗生素)、Dose(適當而足夠的劑量和給藥次數)、Duration(合適的療程)、Maximal outcome(盡可能好的療效)、Minimal resistance(盡可能低的耐藥)[2]。

分析表明,和院外帶人組感染相比,院內獲得的PA對頭孢曲松、頭孢他定的耐藥性明顯增高,對氨曲南、哌拉西林他唑巴坦的耐藥性相差不大,提示院內獲得的PA感染多為產β內酰胺酶菌株。我院還培養出2株多耐藥銅綠假單胞菌,對亞胺培南、頭孢他定、哌拉西林、環丙沙星四藥均耐藥[3],患者為支氣管擴張病史30年院外帶人,另一位為長期住院臥床患者院內感染,兩者都有長期使用廣譜抗生素治療病史,提示長期使用廣譜抗生素易因抗生素選擇性壓力而產生多耐藥PA菌株。臨床治療PA感染,以合成青霉素類、三四代頭孢菌素、三四代喹諾酮類藥物為好,注意聯合用藥以及交替用藥為佳,常用的聯合治療的藥物組合推薦IPMTZP,AMK-TZP。CAZ-TZP,AMK-IPM,CIP-TZP,同時要注意亞胺培南不能和三代頭孢菌素合用,因IPM是一種強有力誘導劑,可導致細菌大量產生誘導型Ampcβ內酰胺酶,從而使三代頭孢菌素耐藥。近年研究發現大環內酯類藥物本身幾乎無抗PA活性,但能抑制生物膜的形成,調節免疫,增加吞噬細胞的作用,抑制PA的一些毒性因子而增加其它抗PA藥物的活性,改善療效,尤以阿奇霉素作用最強。

表1 55株銅綠假單胞菌培養及藥物敏感試驗結果

PA感染目前正逐漸成為呼吸內科面對的一個臨床難以處理問題,如何在工作中貫徹抗生素優化選擇策略,減少耐藥菌株產生,是每位呼吸內科醫生需考慮的問題。我們的體會是,盡早實行細菌培養和藥物敏感試驗,有利于篩選出合適的抗感染藥物,同時盡量避免院內感染PA的發生,是提高呼吸內科住院患者PA感染臨床療效的關鍵所在。

[1]王強,蔣捍東,柴杰.生物膜假單胞菌產B內酰胺酶的實驗研究[J].中華醫院感染學雜志,2007,17:1204.

[2]范嘩,范穎,吳玲.多耐藥銅綠假單胞菌醫院內下呼吸道感染耐藥性的分析和治療對策[J].中國醫院用藥評價與分析,2008,8(10):789.

[3]劉輝國,劉瑾,熊盛道.對碳青霉烯耐藥或不耐藥的銅綠假單胞菌多耐藥情況與相關因素分析[J].醫藥導報,2006,25(12):1326～1328.