青光眼術后繼發惡性青光眼的手術治療

林靜

(山東省棲霞市人民醫院 山東棲霞 265300)

在常規青光眼術后出現的最為嚴重的并發癥之一就是惡性青光眼,其又被稱睫狀環阻滯性青光眼,表現為術后前房消失或極淺,但眼壓升高。盡管惡性青光眼發病率不高,對視力的威脅卻是非常的大。對我院患者采用經睫狀體平部中央玻璃體切除-超聲乳化-人工晶狀體植入-前段玻璃體切除聯合手術治療,獲得較好效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年2月至2009年5月我院共收治的惡性青光眼患者11例(12眼),男4例(4眼),女7例(8眼),年齡27～72歲。惡性青光眼發生前青光眼類型:急性閉角型青光眼3例(4眼)小梁切除術后,慢性閉角型青光眼8例(8眼)小梁切除術后。淺前房發生時間:術后早期發生淺前房7眼,其中術后1d者2眼,術后2d者1眼,術后5d者5眼。遲發性淺前房5眼,其中術后1個月者2眼,術后6個月者1眼,術后3年以上2眼。

1.2 診斷標準[1]

(1)患眼有用縮瞳劑、抗青光眼手術或外傷史;(2)前房極淺或消失,或扁平前房,周邊部及中央部均變淺(前房普遍變淺);(3)眼壓高;(4)經過縮瞳劑治療后沒有反應,甚至病情加重;(5)經過擴瞳睫狀肌麻痹劑后,效果良好,通過滴藥后,眼壓有下降,前房加深。

1.3 抗青光眼手術方式

虹膜周邊切除術2眼,小梁切除術10眼。

1.4 方法

(1)基本操作:術前0.5h行200g/L甘露醇250mL的靜脈滴注,將利多卡因、布比卡因按1∶1的比例混合后,行球后麻醉。常規予以消毒、鋪巾。在顳側距角膜緣4mm睫狀體平部行鞏膜穿刺,切除中央玻璃體。2∶00,10∶00方位行透明角膜切口,將黏彈劑注入其中,將前房加深,使虹膜-晶狀體、虹膜-角膜粘連分離。行晶狀體超聲乳化后,在囊袋內進行人工晶狀體的植入,再經扁平部,切除前段玻璃體,切開玻璃體前界膜及后囊。(2)經睫狀體平部中央玻璃體切除:要避開原青光眼切口,在顳側將球結膜打開,距角膜緣4mm睫狀體平部行鞏膜穿刺,伸入玻璃體將頭切除,為了安全性起見,透過瞳孔區可見玻璃體切除頭后,再行中央玻璃體切除,在這過程中不用灌注,其目的為了使眼壓降低、眼球軟化。(3)超聲乳化晶狀體吸出-人工晶狀體植入術:要避開原青光眼切口,10∶00方位行透明角膜切口,進入前房后,將黏彈劑注入其中,將前房加深,將虹膜-晶狀體、虹膜-角膜粘連分離。連續性環型撕囊約5～6mm,水分離,分核技術,采用美國Alcon公司生產的U-Ⅱ超聲乳化儀,40%的能量為24mL/min的流量,180mmHg的負壓,50～200(平均約70)s的超聲時間。注吸手柄,將殘存皮質吸出。將黏彈劑注入囊袋內,然后再將后房型人工晶狀體SA60AT(Acrosoft,Alcon)植入其中。(4)經睫狀體平部前段玻璃體切除術:補行前段玻璃體切除,經透明角膜切口灌注,盡量將基底部玻璃體切除,盡可能將玻璃體前界膜切除,將后囊膜切開。

表1 惡性青光眼聯合手術前后眼壓、視力及并發癥(±s)

表1 惡性青光眼聯合手術前后眼壓、視力及并發癥(±s)

注:P<0.01,χ2=25.70

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1.5 統計學分析

2 結果(表1)

2.1 前房

所有患者在術后氣泡吸收后1wk以內,前房均形成。Ⅰ期術后1d前房炎癥反應(+++):7眼;(++):9眼;(+):3眼。給予抗炎治療,術后4d所有患者前房炎癥反應均減輕(≤+),給予抗炎眼液點眼。

2.2 眼壓

所有患者在術后2個月內眼壓均降至21mmHg以下,術前眼壓為(41.33±13.85)mmHg;術后眼壓為(14.23±4.88)mmHg。經配對t檢驗,術前、術后差異具有統計學意義(P<0.01)。

2.3 視力

術后其視功能均得到不同程度的改善。

2.4 手術并發癥

術后早期有5例出現角膜水腫,經過高滲糖和激素治療,術后2周恢復;術中有2例出現脈絡膜脫離,經過激素治療,術后1個月內恢復。

3 討論

3.1 惡性青光眼發病率

第一個描述惡性青光眼的是Von Graefe,指出該病是閉角型青光眼,其發病率占手術者的2%。此后,也有很多人對惡性青光眼進行報道,指出惡性青光眼也可在急性閉角型青光眼患者,或在接受虹膜周邊切除、環鉆、小梁切除術等手術的患者中,其發生率可達4%[2]。本組惡性青光眼的發病率為2.4%。據相關報道,接受過閉角型青光眼手術的患者中,發生惡性青光眼的約占2%～4%,盡管其發病率不高,但對視力的威脅卻是非常的大[3]。

3.2 發病機制

對于惡性青光眼的發病機制,至今還未被完全闡明。一般認為,惡性青光眼發病的主要原因是由于抗青光眼術后睫狀突組織水腫前移,睫狀體與晶狀體赤道部粘連,房水潴留的晶體后面,晶體及虹膜均向前移動,虹膜出現高度膨隆,前房普遍變淺,阻礙了房水的排出,使房水不能通過睫狀體與晶狀體之間的間隙向前流入后房,而只能向后倒流,聚集在玻璃體中,這樣就使得晶體更加向前推,前房變得更淺,房角就會重新關閉形成惡性循環,故又稱之為“睫狀環阻塞性青光眼”[4]。在一些手術中可以發現,水腫的虹膜組織和睫狀突會將原有的濾過口所嵌頓,由此可見,睫狀環阻滯是惡性青光眼可能的病因之一[5]。

3.3 聯合手術的優點

單一的晶狀體摘除術,或玻璃體切除術,其效果不是很好,這是因為單純的晶狀體摘除術或玻璃體切除術有時不能建立前房和玻璃體腔之間的通道。此外,單純的玻璃體切除,在有晶狀體眼時,很難做到不損害晶狀體行玻璃體前界膜的切除,有時還會致使后囊混濁[6]。而聯合手術中,先切除睫狀體平部中央玻璃體,使玻璃體的體積減少,且后房壓降低后建立前房,有效地避免損傷到角膜內皮及虹膜等眼內結構,使得超聲乳化晶狀體吸出能安全進行,再將人工晶狀體植入囊袋內,然后再行前段玻璃體切除術,將玻璃體前界膜切除,后囊膜切開,眼前后節得到明確、有效地溝通。

3.4 聯合手術的技巧

在行聯合手術時,需要嚴格掌握適應證術中經睫狀體平部前段玻璃體的切除速度和切除量,速度不宜太快,切除量一次不宜太大,要避免出現眼壓急劇下降,而致使視網膜脫離、脈絡膜脫離、爆發性脈絡膜上腔出血等嚴重并發癥的發生[7]。在本組治療中,第1例患者因經驗不足,在術中玻璃體切除的速度太快,從而使得眼壓急劇下降,導致脈絡膜脫離。前段玻璃體切除要在晶狀體超聲乳化的前后,并分兩步進行:第一步做好晶狀體超聲乳化的準備工作,由于還未將白內障摘除,可視性較差,在此時行玻璃體切除是不可行的,玻璃體壓力降低、前房加深后就應適可而止;第二步要將前段玻璃體及其前界膜充分切除,將后囊膜切開,以使房水逆流被打斷。

綜上所述,經睫狀體平部中央玻璃體切除-超聲乳化-人工晶狀體植入-前段玻璃體切除聯合手術是治療有晶狀體眼惡性青光眼的有效手段。

[1]李美玉.青光眼學[M].北京:人民衛生出版社,2004:315～330.

[2]王寧利,周文炳,歐陽潔,等.惡性青光眼發病機制及臨床分型的研究[J].眼科學報,1999,15(4):238～241.

[3]Bresson,Dumont H,Ballereau L,et al.Diode laser in“MalignantGlaucoma” treatmen[J].T JfrOphthalmol,2006,29(2):73～77.

[4]秦莉,王睿,李晶明.惡性青光眼的預防及處理[J].國際眼科雜志,2006,6(4):802～805.

[5]育紅,吳作紅,喻長泰.睫狀環阻滯性青光眼臨床分析[J].愛爾眼科雜志,2009,3:109～111.

[6]Chen SD, Salmon JF, Patel CK. Videoendoscope-guided fluorescein-assisted vitrectomy for phakic malignant glaucoma[J].Arch Ophthalmol,2005,123(10):1419～1421.

[7]錢江,孫興懷.晶狀體超聲乳化摘除聯合前段玻璃體切割治療惡性青光眼[J].眼視光學雜志,2003,5(2):107～109.