基底節區腦出血不同手術方法療效比較

陳繼華

(郴州市第一人民醫院神經內科 湖南郴州 423000)

基底節區腦出血不同手術方法療效比較

陳繼華

(郴州市第一人民醫院神經內科 湖南郴州 423000)

目的 通過采用微創手術和小骨窗開顱術對比治療基底節區腦出血,評價其治療效果和價值。方法 選取2007年6月至2009年6月我院收治的114例基底節區腦出血患者,隨機分為微創組和小骨窗組,各57例,并選取另外采用保守治療的57例做對比,比較3組治療效果。結果 2手術組總有效率、無效率、功能恢復和并發癥均無統計學差異(P>0.05),都優于保守組。結論 微創手術和小骨窗開顱術治療基底節區腦出血各有其利弊,臨床應結合患者實際進行選擇。

基底節區腦出血 微創 小骨窗開顱術 療效

腦內血管破裂所引起的腦出血多數是由高血壓并腦小動脈病變在血壓驟升時發生,出血部位多位于大腦半球深部基底神經節,因此,基底節區腦出血最為常見,也是腦血管病中致死和致殘比較高的疾病之一,占腦卒中的21%～48%[1],嚴重威脅了高血壓患者的健康。對于基底節區腦出血手術治療方法有多種,對于選擇何種更為有效,臨床一直存在諸多爭議。本文通過采用微創手術和小骨窗開顱術對比治療,探討2種手術方法的效果和價值,為臨床選擇治療方案提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2007年6月至2009年6月收治的114例基底節區腦出血患者,病情分級:Ⅰ～Ⅱ級66例,Ⅲ～Ⅳ級36例,Ⅴ級12例。隨機分為微創組和小骨窗組,各57例,領取57例采用保守治療的患者。3組患者性別、年齡、病情、GCS評分無統計學差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 手術方法

保守治療組：采用內科保守治療。手術的患者術前通過CT檢查測定出血量,血腫量均在30m L以上,術前排除急性梗阻性腦積水病癥,并做相關檢查和術前常規準備,在患者病情穩定,符合手術要求后安排手術。

微創組：采用YL-1型顱內針形粉碎針,根據頭部CT結果確定穿刺點和穿刺深度,盡量避開大血管和神經功能區,常規消毒、鋪巾、局麻,將粉碎針固定在電鉆上,在電鉆的驅動下鉆透顱骨,到預定的深度后拔出針體,放入鈍圓頭針芯,推至血腫邊緣,拔除針芯,擰上蓋帽。側孔接引流管進行抽吸(首次抽吸量小于原血腫量的1/2～1/3),邊抽吸邊將粉碎針推入血腫中心,抽取5m L冰生理鹽水通過引流管進行等量置換,并采用震蕩的手法造出針型粉碎器的起步空間,然后擰開蓋帽,接上針型粉碎器,用生理鹽水沖洗,每次3～5m L,血性沖洗液從側孔引流管流出,注意出量大于入量,待腦脊液清亮后連接引流管。注入含尿激酶1X104U的生理鹽水4～5m L,閉管4～6h后開放,每天用尿激酶1～2次,一般引流4～5d拔管。

表1 2組治療效果比較

小骨窗組：患者去仰臥位,行全麻插管,常規消毒鋪巾,在顳部做一馬蹄形切口,用小乳突牽開器擴張皮膚和肌肉,在顱骨處做一直徑為3cm的鉆孔,從此孔進入血腫腔,對血腫進行清除,術后處理同于微創組。

1.3 效果評定

應用GCS和ESS評分對治療結果進行評定,將其治療效果分為顯性：術后能正常活動,無神經障礙或有輕度的神經障礙,GCS評分在13分以上,ESS評分85分以上;有效：輕度殘疾,但日常生活能自理,GCS評分8～12分,ESS評分65～85分;無效：包括植物生存、死亡和重殘,GCS評分<8分,ESS評分<65分。

1.4 統計數據處理

本組數據應用SPSS 12.0統計軟件進行處理,通過t和χ2檢驗,P<0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 3組治療效果比較

微創組和小骨窗組總有效率、無效率均無統計學差異(P>0.05),與保守組比較有統計學差異(P<0.05),見表1。

表2 2組治療前后GCS和ESS評分比較(±s)

表2 2組治療前后GCS和ESS評分比較(±s)

注：與治療前和保守組比較,*P<0.05;與小骨窗組比較,#P>0.05

2.2 3組治療前后GCS和ESS評分比較

治療前與治療后4、12周GCS和ESS評分有明顯改善,比較有統計學差異(P<0.05),2組間比較無統計學差異(P>0.05),與保守治療組比較(P<0.05),見表2。

2.3 3組術后并發癥比較

微創組感染8例,再出血5例;小骨窗組感染9例,再出血4例;保守組感染12例,再出血6例。2手術組比較(P>0.05),與保守組比較(P<0.05)。

3 討論

高血壓腦出血是指患者在患有高血壓的情況下,由于血腫的顱內占位效應和出血對周圍腦及腦血管損害產生的腦實質內出血,最常見的部位是基底節區。基底節區的腦出血死亡率、致殘率和發病率都比較高,而及時清除顱內血腫,減少或消除血腫對周圍組織的壓迫及破壞,減少繼發性腦水腫、腦缺氧和降低顱內壓成為提高存活率和降低死亡率的關鍵[2]。

有研究表明,高血壓腦出血形成血腫的時間一般在出血后0.5內,血腫的形成容易對周圍組織造成壓迫,繼而產生缺血性損害,在如此的情況下,血腫會繼續擴張,而其周圍組織在凝血的過程中產生的毒性物質發揮毒性作用,造成微血管缺血,痙攣滲漏而引發水腫,導致繼發損傷,此種損傷會隨著時間的推移而加重[3],通過手術盡早接觸血腫的壓迫,能夠及時降低血腫對周圍組織的損傷。

對于基底節區腦出血的治療,曾引發了醫學界的諸多爭議,爭論的焦點在于保守治療和手術治療的效果及安全性。隨著相關影像學技術的發展及手術技術的日臻成熟,手術治療被臨床越來越認可。對于基底節區腦出血手術治療方法有多種,如開顱術、小骨窗術、微創手術等,每種手術都有其利弊。比如開顱手術雖然能夠在直視下清除血腫,快速達到減壓的效果,提高止血效率,且血腫清除徹底,但此種手術需要全身麻醉,手術風險高,創傷大,對腦組織損傷嚴重,容易引起局部腦組織痙攣,還有可能因快速降壓、灌流量突然增大而加重腦水腫,增加患者額外負擔。微創手術采用直徑細小的穿刺針進行穿刺,因此,對穿刺點正常腦組織損傷小,而且此手術采用局麻,手術時間短,操作簡便,失血量小,手術費用低,對患者的創傷大大降低,提高了患者的依從性[4]。但微創手術無法在短時間內對血腫進行清除,需多次進行注藥和抽吸,尤其對于血腫狹長患者,清除更為困難。緩慢的清除速度,對于已發腦疝血腫量大的患者極為不利,預后差。而且手術并非在直視下進行,止血效果不夠理想,有再出血的可能。微創組5例無效患者中,就有3例因為穿刺誤差所致。小骨窗手術是在直視下進行的,能夠清除大部分血腫,較短時間內達到降壓的目的,但創傷比較大[5]。

通過本組研究發現微創組和小骨窗組死亡率、總有效率和GCS和ESS評分均無統計學差異(P>0.05),均優于保守組,且術后發生感染和再出血無差異(P>0.05),均少于保守組,可以看出2種方法治療基底節區腦出血的有效方法,但各有其特點。筆者認為可根據患者的需求進行選擇,對于要求手術創傷小、經濟承受力稍差、體質差的高齡患者可選擇微創術,通過穿刺和生化酶技術既能達到清除血腫又能稀釋細胞毒性物質的效果。而對于活動性出血、血腫量較大和穿刺偏差大的患者,可選擇小骨窗手術。

[1] 孔剛.小骨窗和微創穿刺治療基底節區高血壓腦出血[J].臨床神經外科雜志,2006,3(40)：184～186.

[2]楊松,蘭杰.微創手術和小骨窗開顱術治療高血壓基底節區腦出血的臨床分析[J].廣西醫藥,2007,28(9)：1390～1391.

[3]顏強民,秦建軍.微創碎吸術及小骨窗手術治療基底節區腦出血的療效比較[J].醫學信息：上旬刊,2010,23(14):2328～2330.

[4] 高清波.微創穿刺術治療基底節區腦出血50例療效分析[J].醫學信息：下旬刊,2010,23(6)：47～48.

[5] 孫志剛,趙印梅.小骨窗開顱治療高血壓性基底節區腦出血[J].中國實用醫藥,2007,5(34)：110.

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