鼻內(nèi)鏡手術(shù)麻醉方法分析比較

呂洪城 王勁松 肖浩蕩

(廣東省汕尾逸揮基金醫(yī)院 廣東汕尾 516600)

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2007年至2009年診治的需行ESS的慢性鼻竇炎、鼻息肉患者69例,排除嚴(yán)重心、肺、肝、腎、腦疾患、血糖異常或使用糖皮質(zhì)激素以及阿片類藥物過敏或高敏的患者。其中男41例,女28例,年齡18～62歲,ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。將所有患者隨機(jī)分為S組、R組、F組3組,其中S組24例,R組24例,F組21例。

1.2 麻醉方法

術(shù)前3組均常規(guī)肌注抗膽堿能藥。

S組:麻醉誘導(dǎo)為咪唑安定0.05mg/kg,舒芬太尼0.2μg/kg,丙泊酚1mg/kg,維庫(kù)溴銨0.15mg/kg進(jìn)行氣管插管,麻醉維持為舒芬太尼靜注之后采用微量泵持續(xù)泵入舒芬太尼0.005g/(kg·min),插管成功后輸液泵持續(xù)泵入丙泊酚0.1mg/(kg·min),術(shù)中根據(jù)患者的血壓變化和手術(shù)情況先調(diào)整丙泊酚的用量,然后再調(diào)整舒芬太尼的用量,并根據(jù)手術(shù)情況靜注維庫(kù)溴銨。手術(shù)結(jié)束前15min停丙泊酚,5min停舒芬太尼。

R組:麻醉誘導(dǎo)為咪唑安定0.1～0.2mg/kg,異丙酚2.0～4.0μg/kg,阿曲庫(kù)銨0.3～0.6mg/kg,瑞芬太尼0.5～1.0μg/kg,氣管插管IPPV通氣,調(diào)整潮氣量和呼吸頻率,麻醉維持為泵注異丙酚67～100μg·(kg·min)-1,阿曲庫(kù)銨5.0～10.0μg·(kg·min)-1,瑞芬太尼0.2μg·(kg·min)-1維持,術(shù)畢前15min停止瑞芬太尼。

F組:麻醉誘導(dǎo)為咪唑安定0.1～0.2mg/kg,異丙酚2.0～4.0μg/kg,阿曲庫(kù)銨0.3～0.6mg/kg,芬太尼2.0～4.0μg/kg,麻醉維持為泵注異丙酚67～100μg·(kg·min)-1,阿曲庫(kù)銨5.0～10.0μg·(kg·min)-1,泵注芬太尼0.02μg·(kg·min)-1,間斷吸入異氟醚0.8～2.0MAC之間調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)

分別監(jiān)測(cè)3組術(shù)中、術(shù)后各觀察時(shí)間點(diǎn)MAP、HP,麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間等。

用Fromme術(shù)野質(zhì)量評(píng)分判斷降壓效果[1],I:術(shù)野輕微出血,不需要吸引;Ⅱ:術(shù)野輕微出血,偶爾吸引,不妨礙術(shù)野;Ⅲ:術(shù)野輕微出血,需經(jīng)常吸引,停止吸引后幾秒鐘出血,妨礙術(shù)野;IV:術(shù)野中度出血,需經(jīng)常吸引,停止吸引后則妨礙術(shù)野;V:術(shù)野嚴(yán)重出血,需持續(xù)吸引,出血妨礙術(shù)野。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

3組患者術(shù)中、術(shù)后各觀察時(shí)間點(diǎn)MAP、HP,麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間情況比較詳見表1;麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間、術(shù)野評(píng)分比較詳見表2。

表1 3組術(shù)中、術(shù)后MAP、HP比較(±s)

表1 3組術(shù)中、術(shù)后MAP、HP比較(±s)

注:與F組比較,*P<0.05

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表2 3組麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間、術(shù)野評(píng)分對(duì)照(±s)

表2 3組麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間、術(shù)野評(píng)分對(duì)照(±s)

注:與F組比較,*P<0.05

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3 討論

芬太尼族類包括芬太尼、舒芬太尼與瑞芬太尼,其鎮(zhèn)痛作用的強(qiáng)度明顯高于嗎啡,主要是通過激活μ1型受體介導(dǎo),同時(shí)也激活部分μ2型受體和δ受體,后兩者被認(rèn)為主要涉及對(duì)呼吸的中樞性抑制作用。瑞芬太尼在體內(nèi)的代謝途徑是被組織和血漿中非特異性酯酶迅速水解,半衰期很短,只有9.5min,即使長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)輸注,它的即時(shí)輸注半衰期(t1/2cs)也只有3～5min,因而一旦停用,作用很快消失,適合微泵或靶控輸注持續(xù)輸注。舒芬太尼雖然半衰期較瑞芬太尼長(zhǎng),但與芬太尼比較,舒芬太尼的分布容積小、消除半衰期短和清除率高,所以其作用持續(xù)時(shí)間和蘇醒時(shí)間均短于芬太尼,而且反復(fù)用藥后很少有蓄積作用[2]。

舒芬太尼與芬太尼相比,鎮(zhèn)痛作用強(qiáng),持續(xù)時(shí)間久,但另一個(gè)方面,舒芬太尼的體內(nèi)消除較芬太尼快,蓄積的危險(xiǎn)也較芬太尼小。因此與其強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用相比,舒芬太尼對(duì)呼吸功能的影響相對(duì)較小。對(duì)于瑞芬太尼而言,它與芬太尼或舒芬太尼對(duì)術(shù)中呼吸功能的抑制表現(xiàn)極為相似,但由于其獨(dú)特的酯酶代謝方式所致的超短效,無蓄積的特點(diǎn),在作用持續(xù)時(shí)間和術(shù)后呼吸恢復(fù)方面占有極大優(yōu)勢(shì)[3]。本文結(jié)果顯示,S組合R組各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR控制降壓血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn),體現(xiàn)了瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛效能強(qiáng)于芬太尼,S組和R組的麻醉時(shí)間和蘇醒時(shí)間明顯短于F組(P<0.05)也證明了這一點(diǎn),而術(shù)野評(píng)分S組、R組平均秩明顯低于F組(P<0.01),說明S組、R組術(shù)野質(zhì)量明顯好于F組,提示舒芬太尼和瑞芬太尼在控制性降壓方面要優(yōu)于芬太尼。

芬太尼族類鎮(zhèn)痛藥引起的呼吸功能抑制都較為相似,主要表現(xiàn)為因呼吸的中樞性抑制而引起的對(duì)CO2的低敏感性,以及潮氣量、呼吸時(shí)間、呼吸頻率,氧飽和度等指標(biāo)的下降[4]。其中瑞芬太尼的呼吸抑制作用以減少呼吸頻率為主,而舒芬太尼對(duì)呼吸頻率的影響不如瑞芬太尼明顯,它主要是通過降低呼吸幅度(潮氣量)和(或)引起呼吸暫停而產(chǎn)生呼吸抑制,所以給予病人輔助通氣和及時(shí)提醒病人深呼吸可能是對(duì)抗舒芬太尼引起呼吸抑制的有效手段[4]。

綜上所述,舒芬太尼與瑞芬太尼在陣痛作用,持續(xù)時(shí)間,控制性降壓和麻醉殘留方面要優(yōu)于芬太尼,且兩者之間無明顯差異,但在呼吸抑制和蘇醒時(shí)間上舒芬太尼則優(yōu)于瑞芬太尼,具有蘇醒較快、安全、術(shù)后疼痛少等優(yōu)點(diǎn),更適用于中短型手術(shù)。

[1]Frornme GA,Gould AB,Lund BA,et a1.Controlled hypoten—sion for orthognatic surgery[J].Anesth Analg,1986,65:683～686.

[2]林麗,嚴(yán)俊,丁潔羽.瑞芬太尼和舒芬太尼持續(xù)輸注在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2010,10(2):153～155.

[3]叢露,王珊娟,杭燕南.芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼對(duì)呼吸功能的影響[J].實(shí)用疼痛學(xué)雜志,2007,3(5):379～383.

[4]張熙哲,吳薪民.腰麻病人瑞芬太尼和舒芬太尼呼吸抑制的半數(shù)血漿靶濃度[J].中華麻醉學(xué)雜志,2007,27(1):58～60.