老年糖尿病患者86例低血糖的研究

戚曉棟，李 蓓

（1.上海市第一人民醫院分院內科，上海 200081；2.上海市第一人民醫院分院干部科，上海 200081）

老年糖尿病患者86例低血糖的研究

戚曉棟1，李 蓓2

（1.上海市第一人民醫院分院內科，上海 200081；2.上海市第一人民醫院分院干部科，上海 200081）

目的 研究86例老年糖尿病患者低血糖的原因及健康教育的干預效果。方法 將我院2009年住院的86例老年糖尿病低血糖患者作為研究對象，分析低血糖的臨床表現、危害、防治、原因及干預效果。結果 老年糖尿病患者低血糖的原因是不合理使用降糖藥物（38.4%）、不合理使用胰島素（24.4%）、攝入食物不足（16.3%）、發熱感染（11.6%）、運動過量（5.8%）、空腹飲酒（3.5%）。經過積極的健康教育和臨床治療，治愈率為100%，其中24.2%患者出現夜間低血糖癥狀。健康教育后患者的血糖（空腹血糖、餐后 2 h 血糖、糖化血紅蛋白）均在正常范圍，與干預前相比差異有統計學意義，P＜0.001；自我血糖控制良好（合理飲食、血糖監測、合理運動）的患者數顯著多于干預前，P＜0.001。結論 老年糖尿病患者低血糖比例較高，加強對患者低血糖預防和治療的健康教育，對預防低血糖的發生、減輕低血糖的危害有重要意義。

老年人；糖尿病；低血糖；健康教育

老年糖尿病是老年人常見的分泌代謝疾病，以II型糖尿病多見。老年糖尿病患者容易出現低血糖，且起病隱匿、癥狀不明顯，通常患者沒有自覺癥狀，很容易導致低血糖的漏診和誤診。有研究指出[1]，糖尿病患者用藥治療期間血糖控制越嚴格越容易發生低血糖反應。但是，若低血糖癥不能得到及時治療，很容易誘發心血管疾病，如心肌梗死或腦血管意外，若處理不及時會對心臟和大腦造成不同程度的損害，甚至會危及生命。因此，探明老年糖尿病患者低血糖發生的原因對積極干預和治療有重要的意義。本文對我院2009年收治的86例伴低血糖的老年糖尿病患者進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

研究對象為我院2009年住院的伴低血糖的老年糖尿病患者86例。男55例，女31例。患者年齡47～81歲，平均（58±1.3）歲。其中，50歲以下5人（5.8%），51～60歲13人（15.1%），61～70歲28人（32.6%），71歲及以上40人（46.5%）。患者的糖尿病病程4個月～21年，平（8.3±3.1）年。出現1次低血糖反應的有63例，2次低血糖反應的17例，3次以上低血糖反應的有6例。其中，伴發高血脂13例，高血壓22例，冠心病15例，腦動脈硬化9例，腎功能不全7例，神經病變14例，既往有腦梗塞10例。86例患者中53例進行降血糖治療，其中23例口服降糖藥物，17例患者進行皮下注射胰島素，13例患者同時口服降糖藥和進行皮下注射胰島素治療。

1.2 診斷標準

全部患者均符合1999年WHO制定的糖尿病診斷標準[2]。患者的血糖均低于3.9 mmol/L，符合2005年美國糖尿病學會低血糖工作組關于糖尿病患者的低血糖標準[3]：采用末梢微量血糖法或靜脈血送檢（葡萄糖氧化酶法），每2～6 h進行一次血糖檢測，若不管空腹與否，血糖≤3.9 mmol/L即定義為低血糖發作。

1.3 臨床表現

在低血糖發作時，43例患者出現兒茶酚胺釋放增多癥狀群，表現為心悸、心慌、顫抖、饑餓感、出汗、軟弱、心率加快等癥狀。37例患者以腦功能障礙為主，表現為大腦皮層、中腦、間腦、延腦、腦橋不同程度的功能障礙，如神志不清、牙關緊閉、四肢反復抽搐，部分患者神經系病理征陽性。29例患者出現精神癥狀，表現為言語、行為的異常，如多語、易怒、躁動，無時間、人物、地點的判斷力。27例患者出現以抑制為主的意識障礙，表現為反應遲鈍、懶言少語、淡漠、思維不集中。19例患者出現癲樣發作，偏癱、抽搐、昏迷。5例出現性格改變。7例表現為竇性心動過速。86例患者的靜脈血糖或指尖血糖范圍是0.8～2.7 mmol/L，平均1.6 mmol/L。

從低血糖發生的時間看：22例發生于睡眠中，34例患者發生于清醒時，但患者無任何預知，30例患者發生于一些特殊情況，如高齡、酗酒、藥物服用過量、未按時就餐、肝功能異常、運動不當、自理能力差、改變注射部位時。

1.4 干預方法

1.4.1 健康教育：

方法 采用專題講座、印刷宣傳小冊子、“一對一”輔導、播放錄像、幻燈片、建立慢病檔案、電話隨訪、定期入戶等方式，對老年糖尿病患者進行低血糖的健康教育。主要內容包括低血糖的自我診斷、不良影響以及預防措施。

低血糖的診斷（1）符合低血糖的診斷標準，即血糖低于3.9 mmol/L。（2）患者有低血糖的臨床癥狀。（3）供糖后低血糖的癥狀迅速得到緩解。

低血糖的危害 （1）低血糖反復發生，體內胰島素的對抗激素（腎上腺皮質激素、腎上腺素、生長激素、胰高血糖素等）增加，造成血糖波動，出現低血糖后反跳性高血糖（Somogy現象），病情難以控制。（2）低血糖反復發作時，機體供給腦組織細胞的能量減少，給中樞神經系統造成不可逆的損害，引起腦功能障礙，患者記憶力減退、反應遲鈍，嚴重者發展為癡呆或誘發急性腦梗死。（3）長期低血糖的反復發作能夠刺激心血管系統，增加腦卒中、心肌梗死等心腦血管意外的危險性。（4）低血糖昏迷過久未被及時搶救可造成死亡。

低血糖的預防 雖然低血糖的危害較大，仍是可以預防和控制的，加強低血糖的健康教育對于防止低血糖發生及減少其危害有重要意義。

（1）飲食指導：指導患者認識到飲食治療的重要性，做到定時定量進餐。主食宜選擇干性食物，干性食物的吸收慢，餐后血糖升高慢，維持時間長，能夠防止飯后饑餓和低血糖的發生。對腹瀉、嘔吐、進食減少的患者，應暫停降糖藥物或減少降糖藥物劑量；對于病情嚴重或納差而無法預料進餐量的患者，可進食流質食物后注射胰島素。指導患者遵醫囑飲食，對于秘方、偏方、降糖的保健食品要慎重選用。（2）戒煙限酒。老年糖尿病低血糖患者要戒煙，同時盡量不飲酒或少飲酒，尤其避免空腹飲酒。患者可少量飲用葡萄酒或黃酒＜300 g/d[4]。（3）用藥指導：向患者介紹降糖藥物的種類、降糖機制、半衰期、應用方法、劑量、最佳服藥時間、不良反應及注意事項等。指導患者盡量使用胰島素，避免口服長效降糖藥的適用，且用藥劑量從少量開始，根據血糖監測結果緩慢增加。一般而言，雙胍類藥物最好在飯時或飯后服用，磺脲類藥物的最佳服用時間為飯前30 min。此外，應減少肝腎功能不全患者的用藥劑量；對于嘔吐、厭食、合并感染、腹瀉的患者等，應相應減少降糖藥物的使用，同時積極治療合并癥。（4）運動指導：患者應選擇合適的有氧運動，如氣功、散步、太極拳等進行鍛煉，但運動前應排除低血糖發生的危險因素，如是否空腹、有無服用降糖藥物等。一般運動時間宜選擇餐后1～2 h開始，每次運動30 min～1 h，遵循循序漸進的原則。隨著運動時間的延長和運動強度的增加，應適當增加適用的攝入量。（5）外出小貼士：患者外出時要隨身攜帶餅干、糖塊、飲料及便簽紙，便簽紙上記錄患者的姓名、疾病名稱、低血糖的癥狀特點、目前所用藥物的名稱、劑量、聯系電話、家屬姓名、家庭地址等內容，以便患者能夠得到第一時間的幫助。（6）防治夜間低血糖：老年糖尿病低血糖患者容易發生夜間低血糖。由于血糖下降很難察覺，雖然出現冷汗、心悸、頭暈的癥狀，但夜間患者沒法察覺，而當血糖繼續降低時則會出現大腦皮層反應，出現昏迷等情況。如果不及時發現及搶救，很容易造成生命危險。醫護人員加強患者夜間觀察，如熟睡時躁動不安、大汗淋漓可喚醒患者，防止出現危險。

1.4.2 低血糖的治療 老年糖尿病患者低血糖發作時，應立即測血糖，給予積極治療。（1）對于低血糖輕度反應的患者，應以飲食治療為主，讓患者立即進食糖塊、甜食或糖水等以緩解低血糖癥狀。（2）對于低血糖重度反應的患者，應立即給予50%葡萄糖注射液40～60 mL靜脈推注，之后給予10%的葡萄糖注射液40～60 mL靜脈點滴，并密切觀察病情、監測血糖直至病情好轉。（3）對于昏迷患者，若經葡萄糖靜脈推注和滴注處理病情仍無好轉，應盡快詳細詢問患者家屬關于患者的疾病史，并盡快進行肝腎功能血氣分析、血常規、頭顱CT或MRI檢查，排除腦血管病變的可能。同時，進行心肺復蘇，以解除生命危險。在搶救成功后，給予糖果（巧克力、糖塊、葡萄干等）、飲料（汽水、果汁等）、碳水化合物（饅頭、餅干等）或蜂蜜飲食。同時，靜脈推注和滴注葡萄糖治療。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 低血糖原因分析

引起老年糖尿病患者低血糖的原因有不合理使用降糖藥物、不合理使用胰島素、攝入食物不足、發熱、感染、運動過量、空腹飲酒等。其中，最主要原因是降糖藥物的不合理使用，占全部患者低血糖原因的38.4%；其次是胰島素的不合理使用，占全部患者低血糖原因的24.4%。對86例老年糖尿病患者低血糖原因進行分析（表1）。

2.2 干預效果分析

通過對老年糖尿病低血糖患者進行健康教育和治療，86例患者均治愈，治愈率為100%。其中，21例（24.2%）患者出現夜間低血糖癥狀，3例患者發生昏迷，經過積極搶救和治療均治愈。

對86例老年糖尿病低血糖患者進行低血糖防治的健康教育，對健康教育效果前后患者血糖情況（空腹血糖、餐后 2 h血糖、糖化血紅蛋白）和血糖控制情況（合理飲食、血糖監測、合理運動）情況進行比較（表2）。可見，健康教育后患者的空腹血糖、餐后 2 h 血糖、糖化血紅蛋白均控制在合理范圍內，且學會正確進行血糖控制的患者明顯多于干預前。

3 討論

老年糖尿病患者由于身體各器官、組織老化和功能退化，對藥物的吸收、分布、代謝、排泄和生物利用度的能力均降低，加之老年人機體免疫力和耐受力差，對低血糖癥狀知覺減少，很容易發生低血糖，且一般臨床癥狀不典型，多為無癥狀性低血糖[5]。

本文分析了86例患者低血糖的發生原因，發現不合理使用降糖藥物、不合理使用胰島素、攝入食物不足、發熱、感染、運動過量、空腹飲酒等是造成老年糖尿病患者低血糖的主要原因。其中，以降糖藥物和胰島素的不合理使用為主。有研究指出，因降糖藥物的使用不當引起的低血糖和低血糖腦病的患者數量逐年增多[6]。因此，應正確使用長效磺脲類藥物，嚴格控制使用劑量，服藥后應進食，可防止低血糖反應。其次，胰島素應用不當也是造成低血糖的另一主要原因。因此，應詳細問清患者胰島素的用量，堅持個性化用藥，選擇發生風險低的治療方案[7]。做到注射方法正確、注射劑量合適，并在用藥后提醒患者在30 min內進食。老年糖尿病低血糖患者應認識到自身體質特點，加強服藥依從性和合理飲食，做到戒煙限酒、合理運動。劇烈活動會消耗過多的葡萄糖，使體內糖分不足，出現低血糖。

表1 老年糖尿病患者低血糖的誘發原因分析

表2 健康教育前后患者各項血糖指標和血糖控制情況比較

以往有研究表明[8]，老年糖尿病患者低血糖的發病率隨年齡增長而呈增加趨勢。本研究中，86例老年糖尿病低血糖患者中，60歲以上者占79.1%，60歲以下者進展20.9%。這與年齡越大機體生理能力越差有重要的關系。此外，老年糖尿病患者夜間發生低血糖的比例較高，本研究中24.2%患者發生夜間低血糖。因夜間低血糖發生隱匿、不易被察覺，護理人員應密切關注患者夜間情況，如有無出汗、衣服是否汗濕，有無惡夢、晨起乏力、頭昏等情況，若有可叫醒患者，進行血糖處理和治療。

加強對老年糖尿病患者低血糖的健康教育，對于預防低血糖發生、減少低血糖損害有重要意義。本文對86例低血糖患者進行健康教育前后血糖情況和血糖控制情況的比較，發現健康教育后患者的空腹血糖、餐后 2 h 血糖和糖化血紅蛋白均在正常范圍內，更多的患者血糖控制情況良好，能夠做到合理飲食、自我血糖監測和合理運動。86例患者均治愈，治愈率為100%。出現夜間低血糖癥狀的21例患者，經積極搶救和治療均治愈。

總之，老年糖尿病患者發生低血糖比例較高，醫護人員要加強對患者低血糖預防和治療的健康教育，使患者及其家屬認清低血糖的危害、發生的可能原因以及自我救治方法，對預防低血糖的發生、減輕低血糖的危害有重要意義。

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Elderly patients with diabetes 86 patients hypoglycemia of research

QI Xiao-dong,LI Bei
(Branch of Shanghai First People's Hospital,Shanghai 200081,China)

Objective To study the reasons and results of health educations for low blood sugar of 86 cases of elderly patients with diabetes.Methods Take 86 cases of elderly patients with diabetes and low blood sugar who hospitalized in 2009 as research subjects.Analyze the clinical manifestations of hypoglycemia,harm,prevention,causes and intervention.Results The reasons of elderly patients with diabetes and low blood sugar are unreasonably using hypoglycemic agents(38.4%),unreasonably using insulin(24.4%),inadequate food intake (16.3%),fever,infection (11.6%),excessive movement (5.8%),fasting alcohol (3.5%). After a positive health education and clinical treatment, the cure rate was 100%, of which 24.2%patients with nocturnal hypoglycemia. After health education, patients’ blood glucose (fasting glucose, postprandial 2 h blood glucose, glycosylated hemoglobin)were within normal range,compared with before intervention significantly,P＜0.0 01;Self blood glucose control (proper diet,blood glucose monitoring,reasonable exercise) well,were significantly to before intervention,P＜0.001.Conclusion There’s high proportion of low blood sugar for elderly patients with diabetes.Strengthen prevention and treatment and do health education of hypoglycemia is important for preventing the occurrence and reducing the dangers of low blood sugar.

Old people;Diabetes mellitus;Low blood sugar;Health education

R587.1

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2011.04.026.062.04

2011－01－18

戚曉棟（1976－），男，上海人，本科，內科主治，主要從事高血壓，糖尿病，老年病的研究工作。

史蒙蒙）