臍帶繞頸分娩方式和新生兒窒息的關系探討

劉曉東 湖南省隆回縣婦幼保健院 422200

臍帶繞頸是臍帶異常中最重要的類型之一,也是引起胎兒窘迫乃至圍產兒死亡的主要原因之一。隨著圍產醫學的發展,超聲診斷技術及臍血流監測的相繼運用,臍帶繞頸的產前診斷率已達91.5%～94.2%,作為一種高危因素,臍帶繞頸作為剖宮產指征的手術率有逐漸升高趨勢。為探討在嚴密監護下經陰道分娩的可行性,降低剖宮產率,本文對我院2006年1月-2010年12月659例臍帶繞頸病例進行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2006年 1月-2010年12月間在我院住院經產前B超和產后證實為臍帶繞頸,產婦年齡在22～30歲,孕周在37～41+6周,胎兒估重在2 500g～4 000g,無妊娠合并癥,產前檢查無頭盆不稱的產婦659例,其中107例以臍帶繞頸為第一手術指征行擇期剖宮產,552例選擇陰道試產。

1.2 方法 將659例臍帶繞頸病例分為擇期剖宮產和陰道試產兩組,分析其與新生兒窒息的關系。新生兒狀況采用Apgar評分法,≤7分為新生兒窒息。

1.3 處理方法 陰道試產組產婦,臨產前和臨產后動態測定臍動脈收縮期(S)和舒張期(D)血流速度比值,聯合應用胎心監護儀全程監護,宮口開大3cm,常規破膜觀察羊水性狀。若CST試驗陰性,S/D＜3,羊水無污染,胎頭下降順利,宮口開全后行會陰側切縮短第二產程：若S/D≥3,CST試驗出現中、重度頻發的變異減速,或基線變異差,晚期減速,羊水Ⅱ度以上污染,立即吸氧,改變體位,改善宮內缺氧,估計短時間內能經陰道分娩者行會陰側切陰道助產術,不能在短時間內陰道分娩者,立即改行剖宮產。胎兒娩出后記錄臍帶繞頸周數,測量臍帶長度,記錄新生兒評分。

1.4 統計方法 采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 一般情況 陰道試產組與擇期剖宮產組中孕婦年齡、孕周、胎兒體重無統計學差異,具有可比性。552例經陰道試產的產婦中,基線率發生變化者251例,其中55例出現早期減速,其余為變異減速。有79例發生中、重度的變異減速。臍動脈血S/D比值測定大于正常者有87例;329例自然分娩,占59.6%,57例行陰道助產術,占 10.3%,166例因試產中出現胎兒窘迫、胎頭下降受阻、產程停滯等異常現象改行剖宮產;新生兒窒息39例,其中2例新生兒重度窒息,均系臍帶繞頸≥3周的產婦,無1例死產。

2.2 臍帶繞頸圈數與新生兒窒息的關系 552例臍帶繞頸經陰道試產的產婦中,臍帶繞頸1周的新生兒窒息發生率與臍帶繞頸2周的新生兒窒息發生率無顯著差異(P＞0.05);臍帶繞頸≥3周的新生兒窒息發生率顯著高于臍帶繞頸1～2周者(P＜0.01),見表1。

表1 新生兒窒息發生率與臍帶繞頸圈數關系

2.3 陰道試產組與擇期剖宮產組新生兒窒息的關系 臍帶繞頸1～2周者,陰道試產組和擇期剖宮產組的新生兒窒息發生率無顯著差異(P＞0.05);臍帶繞頸≥3周者,陰道試產組新生兒窒息發生率顯著高于擇期剖宮產組,兩者有顯著差異(P＜0.01),見表2。

表2 兩組產婦新生兒窒息的關系〔n(%)〕

3 討論

臍帶是胎兒從母體獲取營養和進行物資交換的重要通路。臍帶繞頸對胎兒的危害多發生在分娩期。臍帶繞頸松弛,不影響臍帶血循環,并不危及胎兒,但是,臍帶繞頸過緊可使臍血管受壓,致血循環受阻或胎兒頸靜脈受壓,使胎兒腦組織缺氧,造成宮內窘迫甚至死胎、死產或新生兒窒息[1]。近年來,對于產前診斷臍帶繞頸者,為避免胎兒陰道分娩的風險,醫患雙方都樂意選擇剖宮產終止妊娠,導致臍帶繞頸的剖宮產率也不斷提高,有文獻報道達64.6%[2]。然而,臍帶繞頸并非剖宮產的絕對手術指征,剖宮產手術對母兒并不是絕對安全的分娩方式[3]。對診斷臍帶繞頸的產婦,通過產前S/D比值及CST、OCT篩選,應行陰道試產。已有資料證實,胎兒臍動脈血流S/D比值可體現臍血流阻抗[4]。動態測量臍動脈血S/D比值,可間接推斷臍帶繞頸的松緊,預測纏繞的危險性。當S/D＞3時,提示臍血流阻力高,不宜陰道試產。連續胎心監護,能早期發現胎心率與宮縮或胎動的關系。當CST或者OCT出現變異減速時,提示臍帶受牽拉或受壓,引起了胎兒窘迫。變異減速分為輕、中、重度,依次表示胎兒宮內缺氧程度,為臨床提供了依據。本文將動態S/D比值測定及動態胎心監護運用于B超診斷臍帶繞頸產婦的試產,及時發現了產程中胎兒宮內的情況,及時陰道助產或者剖宮產,降低了新生兒窒息率和死亡率,提高了陰道分娩率(69.9%),也是本文中臍帶繞頸1～2周陰道試產組與擇期剖宮產組新生兒窒息發生率無顯著差異的重要原因。

臍帶繞頸對圍產兒的危害,主要是由于分娩過程中臍帶相對過短、臍帶纏繞過緊使臍血管受壓,臍血流循環受阻所致。文獻報道,自胎頸至胎兒臍部平均長度為16.53cm,宮底到外陰平均長度為30cm,則臍帶有效長度為46.53cm。本文自然分娩的329例中有效臍帶長度均長于166例試產過程中改行剖宮產者,臍帶不受牽拉,臍血流不受影響,胎頭下降順利,產程進展未受影響。由于臍帶繞頸1周至少需要18～20cm的長度[5],臍帶繞頸圈數影響臍帶有效長度,臍帶繞頸圈數越多,造成臍帶相對過短或者纏繞緊的可能性越大,對胎兒的危害也越大。本文結果中552例陰道試產者,臍帶繞頸≥3圈者,新生兒窒息率顯著高于臍帶繞頸1～2周者(P＜0.01),且2例新生兒重度窒息均發生在該組。臍帶繞頸≥3周者,擇期剖宮產組新生兒窒息率顯著低于陰道試產組。因此,對于臍帶繞頸≥3周者,選擇剖宮產終止妊娠,能有效地降低新生兒窒息發生率。

余亞莉等[5]分析表明,臍帶繞頸的分娩方式,正常分娩仍為首位,與本文觀點相符。本文中552例臍帶繞頸經陰道試產的產婦,有329例自然分娩,占59.6%,臍帶繞頸l周與2周的新生兒窒息率無顯著差異(P＞0.05)。因此,對臍帶繞頸1～2周的產婦,通過S/D和CST、OCT篩選,排除陰道試產禁忌證,胎兒估重在2 500～4 000g,應鼓勵陰道試產。試產過程中動態監測臍動脈血S/D值變化,連續胎心監護,能及時捕捉異常信息,為臨床處理提供幫助,避免陰道試產盲目性,同時可減輕臨床醫生以及患者因擔心臍帶繞頸對產程的顧慮。對于臍帶繞頸≥3周者,為確保圍產兒安全,以剖宮產終止妊娠為妥。值得注意的是,臍帶繞頸1～2周同時存在臍帶過短或者臍帶繞胎兒其他部位者,同樣可致臍帶有效長度過短,造成陰道分娩困難,危及胎兒。本文中166例試產過程中改行剖宮產者,多與臍帶有效長度過短有關。因目前缺乏產前預測臍帶有效長度的可靠方法,對上述情況仍依賴陰道試產時發現。因此,嚴密的產程監護非常重要。

[1] 李馥政,趙琰.臍帶繞頸對圍產兒的影響〔J〕.實用婦產科雜志,2000,16(5)：243.

[2] 葉燕萍,蔣春萍.胎兒臍帶繞頸440例臨床分析〔J〕.中華婦產科雜志,2002,37(2)：110-111.

[3] 楊雪峰,程金華,封金靈,等.剖宮產率及剖宮產指征14年變化研究〔J〕.中國實用婦科與產科雜志,2002,18(1)：46.

[4] 王宏,張振均.正常孕婦臍動脈 S/D值分布〔J〕.實用婦產科雜志,1997,13(2)：90-92.

[5] 余亞莉,艾林英.臍帶纏繞3 126例臨床分析〔J〕.實用婦產科雜志,1999,15(3)：132.