糖尿病性足病的中醫診治

闕華發 上海中醫藥大學附屬龍華醫院中醫外科 上海 200032

糖尿病性足病的中醫診治

闕華發 上海中醫藥大學附屬龍華醫院中醫外科 上海 200032

闕華發，上海中醫藥大學教授，博士研究生導師，中醫外科學術帶頭人，附屬龍華醫院主任醫師，中醫外科科主任。擔任中國中醫藥學會外科分會常務委員及瘡瘍專業委員會副主任委員等。負責國家科技部“十一五”國家科技支撐計劃、國家自然科學基金青年基金、國家中醫藥管理局中醫藥行業科研專項、上海市科委科技攻關項目等15項課題，獲國家教育部科技進步二等獎、上海市科學技術進步二等獎及三等獎、“顏德馨中醫藥人才獎勵基金”中醫一等獎等。發表學術論文52篇，出版專著20部。

糖尿病 糖尿病性足病 并發癥 中醫藥療法

糖尿病性足病是糖尿病主要、常見而嚴重的慢性并發癥之一，臨床以下肢麻木、刺痛、發涼、間歇性跛行，繼而出現潰瘍、壞疽為特征，發病率高，危害大，治療難度大，是糖尿病患者致殘、致死和造成沉重醫療花費的主要原因之一。如何促進糖尿病性足潰瘍愈合、降低截肢率、致殘率和死亡率，并降低隨之帶來經濟負擔，是國際研究的熱點，也是當今醫學領域的重要課題之一。糖尿病性足病的治療是多方面、綜合性的，包括多學科結合（內分泌科、腎科、神經科、骨科、眼科、外科），中西醫結合治療。目前西醫治療集中在藥物治療（控制血糖、積極控制感染、改善微循環、改善神經功能、糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂、積極支持療法等）、局部治療（外用生長因子、新型敷料等）、外科手術（清創術、植皮術、血管重建、微創介入及截肢等）等措施，總體療效不理想，截肢率及致殘率較高；并且有治療時未全面考慮不同階段局部創面達到愈合的實際需求和條件的微環境，對不同局部創面缺乏適宜、積極的干預措施等治療瓶頸。中醫采用辨病與辨證相結合，整體與局部辨證相結合，內治與外治相結合的分期辨證治療方案，取得良好療效，能加速潰瘍創面愈合，降低高位截肢率和致殘率，改善局部和全身癥狀，提高生命質量。

1 病因病機

糖尿病性足病屬中醫“脫疽”、“消渴”等范疇。我們觀察了463例糖尿病性足病患者，平均發病年齡在70歲以上，糖尿病的平均病程＞12年。提示高齡人臟腑功能失調，正氣不足，肝腎之氣漸衰；素體消渴，陰虛之體，水虧火熾，火毒熾盛，熱灼營血，瘀血阻滯；又消渴之人，多喜膏粱厚味，而致濕濁內生，濕性滯下，濕熱互結，復因感受外邪及外傷等誘因，以致氣血運行失常，絡脈瘀阻，四肢失養，瘀久化火蘊毒，熱毒灼爍脈肉、筋骨而發為壞疽、潰瘍?？梢娞悄虿⌒宰悴“l病與濕、熱、火毒、氣血凝滯及陰虛或氣虛關系最為密切。其病機特點是以虛實夾雜，本虛標實，正虛血瘀，絡脈瘀阻為其本，濕熱火毒為其標[1]。

我們在傳承全國中醫外科大家顧伯華先生經驗的基礎上，以中醫理論為指導，經過多年的臨床實踐，認為糖尿病性足病病機的特點是“因虛感邪（濕、熱、毒），邪氣致瘀，瘀阻傷正，化腐致損”，形成虛、邪、瘀、腐四者相互作用、互為因果的變化，從而出現各種不同的病證。急性發作期，患者消渴日久，氣陰虧虛，氣虛則運血乏力，陰虛則血行艱澀，以致氣血運行不暢，脈絡阻滯，瘀阻更傷人體正氣，正氣虛則皮毛不固，易于感受邪毒，邪毒郁于局部，由瘀化熱，由熱成毒，促使邪毒愈來愈盛，正氣愈來愈衰，病情趨向惡化；好轉緩解期，邪毒衰退，十去七八，正氣漸復，然正虛則無力推動血行或托毒外出而使毒滯難化，病情纏綿；恢復期，邪毒已退，正氣來復，絡脈瘀阻，病情漸漸向愈?？梢姳静“l生、發展、變化，均存在“虛”、“瘀”之象。其中“虛”是受邪條件及血瘀傷正的結果，為發病的根本原因及決定因素；“邪”既可以是在“虛”的基礎上的外因，又可以是血瘀后的病理產物，造成和加重“瘀”，為發病的重要條件；“瘀”為虛、邪的病理產物及生腐之源，為發病的關鍵；“腐”、“損”為疾病發展的必然結果及轉歸，從而出現各種不同的病證。因而“虛”、“瘀”、“邪”是糖尿病性足病潰瘍創面難以愈合的關鍵環節。

2 治療方法

2.1 基礎治療 ①控制血糖。應用胰島素迅速控制血糖在6～8mmol/L之間，血糖控制良好者，逐步以口服降糖藥取代胰島素。②控制感染。根據細菌培養和藥敏試驗選擇高度敏感的抗生素短期應用。③改善肢體血液循環。凱時10ug加入生理鹽水中靜脈滴注，1天1次。④支持療法和對癥處理。糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂，糾正貧血及低蛋白血癥等。

2.2 中醫內治

2.2.1 濕熱毒盛證 多見于急性感染期及局部分期的黑期、黃期。趾（指）多呈濕性壞疽，局部破潰濕爛，肉色不鮮，膿液大量稀薄棕褐色，氣味腥穢惡臭，或混有氣泡，局部紅腫灼熱，疼痛劇烈，發展迅速，壞疽潰瘍常蔓延至足部或小腿，或見多個穿通性竇道，伴發熱，口干，食欲減退，小便短赤，大便秘結。血糖、血白細胞顯著升高，舌質暗紅或紅絳，舌苔黃膩或光薄少苔，脈弦數或滑數。治宜涼血清熱解毒，和營利濕消腫。方用四妙勇安湯合四妙丸加減。常用生地、赤芍、丹皮、當歸、玄參、銀花、黃連、蒲公英、地丁草、黃柏、土茯苓、蒼術、生米仁、牛膝、生黃芪、皂角刺等。

2.2.2 熱毒傷陰證 多見于急性感染期及局部分期的黑期。趾（指）多呈干性壞疽，局部干枯焦黑，潰破腐爛，疼痛。舌苔黃或黃膩，舌質紅，脈細數或弦細數。治宜和營活血，養陰清熱解毒。方用顧步湯或四妙勇安湯和增液湯加減。常用藥物如生地黃、赤芍藥、丹參、玄參、麥冬、石斛、黃柏、薏苡仁、蛇舌草、蒲公英、生黃芪、皂角刺、牛膝、生甘草。

2.2.3 濕熱瘀阻證 多見于好轉緩解期及局部分期的黃期。局部紅腫消退，壞疽潰瘍蔓延趨勢已控制，膿液減少，臭穢之氣漸消，壞死組織與正常組織分界漸趨清楚，疼痛緩解，發熱已退，血糖已控制，血白細胞恢復正常，舌苔薄白或膩，脈細數或弦。治宜清熱利濕，和營托毒。方用三妙丸、萆薢滲濕湯加減。常用藥物如蒼術、黃柏、薏苡仁、土茯苓、當歸、生地、赤芍、丹參、桃仁、葛根、忍冬藤、牛膝、虎杖、生黃芪、皂角刺、生甘草。

2.2.4 氣虛血瘀證 多見于修復愈合期及局部分期的紅期、粉期。局部破潰，腐肉已盡，膿液清稀，瘡面經久不斂，肉芽暗紅，色淡不鮮，上皮生長緩慢，疼痛較輕，伴面色無華，神疲乏力，胃納減退，心悸氣短，畏寒自汗，舌質淡胖或暗紅，舌苔薄膩，脈虛細。治宜益氣活血，托里生肌。方用補陽還五湯、四君子湯合六味地黃丸加減。常用藥物如生黃芪、黨參、白術、茯苓、當歸、丹參、赤芍、仙靈脾、熟地、山萸肉、牛膝、生甘草等。

2.3 中醫外治 根據局部創面基底的顏色將創面分黑期、黃期、紅期、粉期四期進行辨證治療。

2.3.1 黑期（壞死組織期） 創面牢固覆蓋較多黑色、干性壞死組織或焦痂。治以煨膿祛腐，選用金黃膏、紅油膏等油膏厚敷，或外用清涼油乳劑等油性制劑外敷，使局部瘡面膿液分泌增多，干性壞死組織或焦痂軟化，出現溶解、脫落，促使瘡面基底部暴露，后行蠶食療法。

2.3.2 黃期（炎性反應期） 創面基底壞死組織較少，炎性滲出為主，創面基底組織明顯水腫，呈黃色“腐肉”狀，或有少量的陳舊性肉芽組織。①貼敷療法：若局部瘡周紅腫灼熱明顯者，外用金黃膏；若局部瘡周紅腫灼熱不甚或瘡口周圍發濕疹者，外用青黛膏；若局部皮膚發涼、瘀暗，外用沖和膏。②提膿祛腐：適用于腐肉未脫者。在膿腐多而難去之際，先短期選用八二丹摻布瘡面，外用油膏提膿祛腐；在腐肉將脫盡，膿水已少時，或局部潰瘍色澤較暗滯，可外摻九一丹。③祛瘀化腐：適用于腐肉難脫者?；钛铕鏊幬锶缑}血康膠囊、蝎蜈膠囊等外用。④浸漬、濕敷療法：適用于創面分泌物多，或味穢臭者。用黃連、馬齒莧、土茯苓、土槿皮、明礬、紅花等清熱利濕解毒中藥煎液浸泡患處，后濕敷患處。⑤切開引流及藥捻引流：適用于膿腫形成或引流不暢者。宜切開排膿，或予藥捻蘸九一丹引流；若合并氣性壞疽或壞死性筋膜炎，必須根據原則進行有效處理。⑥拖線技術：適用于穿通性潰瘍或竇道者。在常規消毒、麻醉下，可采取低位輔助切口，以銀絲球頭探針探查后，將4號絲線4～6股貫通管腔，每天搽九一丹于絲線上，將絲線來回拖拉數次，使九一丹拖入管道內，10～14d后拆除拖線，加墊棉繃縛法7～10d，管腔即可愈合。⑦灌注療法：對膿腔較深或筋膜下、肌間隙感染灶相通，或創口小而基底膿腐未盡，藥捻引流無法到位者，清熱利濕解毒中藥煎液灌注。⑧箍圍療法：對局部紅腫，或患趾胖腫，經久難消者，用如意金黃散與清涼油乳劑油箍圍。⑨蠶食療法：適用于腐肉組織多者。在感染控制，血液循環改善，壞疽轉成干性、壞死界線清楚的基礎上，應分期分批逐步修剪清除腐肉，以不出血或稍有出血，無明顯疼痛為度。一般對壞死組織及一些有礙肉芽、上皮生長的組織逐步修除即可，并盡量保護筋膜及肌腱組織。

2.3.3 紅期（肉芽增生期） 創面基底新鮮紅潤，肉芽組織增生填充創面缺損，創緣上皮開始增殖爬行或形成“皮島”。①生肌收口：適用于腐肉已脫，膿水將近者。外摻生肌散，外用白玉膏、紅油膏。②煨膿長肉：適用于創面干性者。外用復黃生肌愈創油或清涼油乳劑。③活血生?。哼m用于潰瘍色澤蒼白、暗紅而不鮮潤紅活，新生肉芽及上皮生長緩慢者。外用活血祛瘀藥物如脈血康膠囊、蝎蜈膠囊等。④濕敷療法：適用于新生肉芽及上皮生長緩慢者。用黃芪、乳香、沒藥等益氣化瘀生肌中藥煎劑濕敷。⑤熏洗療法：適用于新生肉芽及上皮生長緩慢者。用黃芪、乳香、沒藥等益氣化瘀生肌中藥煎劑熏洗。⑥墊棉繃縛療法：適用于瘡面腐肉已盡，新肉生長，周圍組織有竇腔者。在使用提膿祛腐藥后，創面膿液減少，分泌物轉純清，無膿腐污穢，膿液涂片培養提示無細菌生長，可用棉墊墊壓空腔處，再予繃帶加壓纏縛，使患處壓緊，每天換藥1次，促進腔壁粘連、閉合。7～10d管腔收口后，繼續墊棉加壓繃縛10～14d，以鞏固療效。

2.3.4 粉期（上皮化期） 肉芽組織基本填滿創面基底，上皮增殖、爬行，或皮島間融合，呈粉紅色。治療同“紅期”。

3 臨床運用

由于糖尿病性潰瘍受許多因素（病因、病程、既往治療方式或方法、部位分布等）的影響，它們合并癥多，病情復雜，治療難度極大，很難找到與治療創面相同的對照。故目前療效評判多以患者自身治療前后創面情況的變化進行對照。

上海中醫藥大學附屬龍華醫院治療463例糖尿病性潰瘍患者，治愈305例，顯效82例，有效37例，無效39例（其中截肢26例，死亡8例），截趾48例?？傆行?1.6%，痊愈率65.9%，痊愈顯效率83.6%，截肢率5.6%，致殘率10.4%，死亡率1.7%。305例痊愈病例，創面愈合時間為14～272d，平均（71.1±52.2）d；治療后患者潰瘍數量、深淺、范圍、潰瘍表面色澤、新生肉芽組織、新生上皮組織、局部膚色膚溫、患肢麻木疼痛、運動障礙等局部癥狀均有明顯改善（P＜0.05），而且神疲乏力、納呆、氣短、面色不華、頭暈目眩、口干咽燥、腰酸腿軟、便秘、自汗等全身癥狀也顯著改善。此外，生活質量滿意程度的下降是2型糖尿病并發癥發生的危險因素，改善患者生活質量，將有助于預防和延緩2型糖尿病并發癥的發生和發展。采用國內公認的“糖尿病患者生命質量特異性量表”，對患者進行治療前后生活質量變化的調查?；颊呱钯|量總分治療后較治療前明顯改善（P＜0.01），尤其在糖尿病對生理、心理影響以及治療對患者影響這三個維度改善明顯（P＜0.05）。

進一步通過前瞻性、中心、隊列研究，在控制血糖、控制感染等治療的基礎上，中醫治療組采用益氣化瘀為主的綜合治療方案，西醫治療組采用手術治療（動脈旁路術、球囊導管擴張術及支架植入手術、靜脈動脈化手術、壞疽清創切除術、截肢術、截趾術等）。結果發現，中醫治療組80例中，痊愈24例，顯效21例，有效21例，無效14例，其中截肢7例，截趾5例，痊愈率為30.0%，痊愈顯效率56.3%，總有效率82.5%，截肢率8.8%，截趾率6.3%，創面愈合時間10～100d，平均（33.2±4.0）d；西醫治療組41例中，痊愈7例，顯效14例，有效12例，無效8例，其中截肢2例，截趾10例，痊愈率為17.1%，痊愈顯效率51.2%，總有效率80.5%，截肢率4.9%，截趾率24.4%，創面愈合時間12～46天，平均（28.7±4.3）d。兩組比較，痊愈率、痊愈顯效率、總有效率、愈合率、創面愈合時間、截肢率相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；中醫治療組的截趾率明顯低于西醫治療組（P＜0.01）。

中醫治療組治療后積分合計較治療前明顯下降（P＜0.01），其中中醫證侯量化單項積分，如潰瘍數量、潰瘍深淺、潰瘍范圍、潰瘍表面色澤、新生肉芽組織、新生上皮組織、膚色、皮溫、疼痛、運動障礙、發熱（體溫）、口干咽燥、神疲乏力、納呆、氣短、面色不華、自汗、頭暈目眩、腰酸腿軟、尿黃赤、便秘（P＜0.01），以及脈率（P＜0.05），中醫治療組治療后較治療前明顯下降；而間歇性跛行距離、肌肉萎縮、麻木、動脈搏動、大便溏薄等癥狀，中醫治療組治療前后無明顯差別（P＞0.05）。西醫治療組治療后積分合計較治療前明顯下降（P＜0.01）；其中中醫證侯量化單項積分，如潰瘍深淺、潰瘍表面色澤、新生肉芽組織、新生上皮組織、間歇性跛行距離、膚色、皮溫、疼痛、運動障礙、動脈搏動、口干咽燥、神疲乏力（P＜0.01），以及潰瘍數量、潰瘍范圍、納呆、氣短、頭暈目眩、尿黃赤（P＜0.05），西醫治療組治療后較治療前明顯下降；而肌肉萎縮、麻木、發熱（體溫）、面色不華、自汗、腰酸腿軟、便秘、大便溏薄、脈率等癥狀，西醫治療組治療前后無明顯差別（P＞0.05）。

中醫治療組與西醫治療組治療后中醫證侯量化積分比較，綜合積分中醫治療組明顯低于西醫治療組（P＜0.05）。中醫治療組在改善局部證候（潰瘍表面色澤、新生肉芽組織、新生上皮組織）以及正虛證候（神疲乏力、納呆、頭暈目眩、腰酸腿軟、口干咽燥（P＜ 0.01），氣短、面色不華、自汗（P＜0.05））等方面優于西醫治療組；而西醫治療組在改善血瘀證候（間歇性跛行距離、動脈搏動（P＜0.01），疼痛、運動障礙（P＜0.05））方面優于中醫治療組；從衛生經濟學指標而言，中醫治療組患者住院費用（13524.8±8474.3）元，明顯低于西醫治療組（22256.10±10621.05）元（P＜0.05）。

4 結 語

4.1 分期辨證，益氣化瘀法貫穿治療始終 “虛”、“瘀”、“邪”是糖尿病性足病創面難以愈合的關鍵環節，治療當以補虛、化瘀、解毒為大法，通過去除“虛”、“瘀”、“邪（毒）”關鍵因素，促進創面修復愈合。結合《醫林改錯》：“元氣既虛，必不能達于血管，血虛無力，必停留而瘀”，《醫學衷中參西錄》“因氣血虛者，其經絡多瘀滯”等理論，確立益氣化瘀治療法則，建立“益氣化瘀法”貫穿疾病治療始終的觀點，形成益氣化瘀法為主治療糖尿病性足病內外結合的綜合治療方案。然臨證當分清虛、瘀、邪（毒）的性質、輕重和主次等，在疾病不同階段應有所側重。并根據《理瀹駢文》所說：“外治之理，即內治之理，外治之藥，即內治之藥，所異者法耳”。在同一治療原則指導下，適時應用內治、外治法。通過內治，以調節整體而達改善局部的目的；通過外治，藥力直接作用于局部而達改善局部的目的。

急性感染期，濕熱火毒熾盛呈蔓延之勢，治療宜解毒祛邪為先，以清熱解毒利濕化瘀的中藥內服外敷。內治宜用大劑清熱利濕解毒之品祛邪外出，制邪保津養陰，迅速截斷扭轉病勢，常用藥物如萆薢、黃柏、薏苡仁、土茯苓、金銀花等，并兼顧益氣化瘀，益氣重用生黃芪以扶正托毒，使毒邪移深就淺，易于化膿，毒隨膿泄，活血化瘀之品選用赤芍藥、牡丹皮、虎杖、大黃等活血清熱藥物；好轉緩解期，濕熱之邪十去七八，正氣虧耗，正虛難以鼓邪外出和推動血行，治當清熱利濕解毒之品遞減并漸停，益氣化瘀和營托毒之品漸增。修復愈合期，邪熱已去，正氣不足，脈絡瘀阻，治當益氣扶正，化瘀生肌為主，佐以解毒祛邪等法內服外用，使氣血充盈，托毒外達，正勝邪退而收功。常用藥物如生黃芪、太子參、白術、茯苓、當歸、赤芍藥、川芎、丹參、桃仁、紅花、地龍、水蛭、仙靈脾、山萸肉、黃精、熟地黃、補骨脂、雞血藤、葛根等，并常用大劑量的黃芪與化瘀通絡之品相伍，寓化瘀于補氣之中，使經絡通達，瘀濁易化。

4.2 全身整體治療與局部外治相結合 糖尿病性足病是一種慢性、進行性、全身性疾病，患者多數病情重，多有心、腦、腎、眼病變，肺部感染、電解質及酸堿平衡紊亂等合并癥，并發癥多，治療難度大。因此，急性發作期，病勢驟急，病情重危，發展迅速，宜采用中西醫結合的全身整體治療為主，控制血糖和感染是治療的關鍵。中醫內治宜祛邪為先，用大劑涼血清熱利濕解毒之品祛邪外出，制邪保津養陰，迅速截斷扭轉病勢，對潰瘍創面不宜過早采取徹底清創、壞趾截除等手術療法，否則，常使病情加重，潰瘍蔓延擴大。但若合并深部感染、壞死性筋膜炎等局部病灶影響全身病情穩定，則應先治其局部后穩定全身。好轉緩解期，血糖及感染得到有效控制，濕熱邪毒已十去七八，正氣虧耗，應根據潰瘍性質，以局部外治法為主，并內服扶正和營托毒，清熱利濕中藥。如此，整體與局部兼顧，內治與外治結合，通過多個途徑主動創造在不同階段局部創面達到愈合的實際需求和條件的微環境，促進創面愈合。

4.3 注重局部辨證，分期選用綜合外治法 糖尿病性足潰瘍創面愈合是一個序貫、連續、綜合的復雜過程。近年來國外基于對慢性創面的病理性愈合過程而提出的“創面床準備（wound bed preparation，WBP）”概念，即在系統、全面、綜合評估（包括全身性評估、創面局部評估及創面愈合的不同階段評估）的基礎上，根據創面基底的顏色將創面分為黑期、黃期、紅期、粉期，分別代表創面處于愈合過程中的組織壞死期、炎性滲出期、肉芽組織期、上皮化期；同時提出應根據創面的不同時期動態綜合選擇適宜的針對性局部干預措施，主動創造一個相對適于創面愈合的微環境（濕性環境），加速創面的愈合或為進一步進行手術達到創面的修復創造條件[2-3]。創面床準備是一個多步驟的系統的創面處理方案，尤其注重應用TIME原則，即T（tissue nonviable）壞死組織，I（infection or inflmmation）感染和炎癥，M（moisture balance）濕性平衡，E（epithelialization）上皮化。它著重去除影響創面的細菌性、壞死性、細胞性負荷（即T、I），保持創面的濕性平衡，運用敷料、生物因子等創造一個相對適宜的創面微環境，加速創面愈合或為手術創造條件（即M、E）[4]。運用WBP理論治療糖尿病性足潰瘍等慢性難愈性創面，對臨床有較好的指導作用，已取得良好的療效[5]。

“外科之法，最重外治”，合理、適當、及時的外治是治療糖尿病性足病、降低高位截肢率和致殘率的關鍵。我們在全身辨證論治調節整體以改善局部的同時，尤其注重并細化創面的局部辨證，辨證動態選用外治法。黑期，外治可用煨膿祛腐法及蠶食療法；黃期，根據腐肉組織多少及脫落難易，瘡面膿液的形

質、色澤、氣味以及量的多少，瘡周組織紅腫熱痛等特點，選用提膿祛腐之升丹制劑外用及清熱利濕解毒中藥煎劑濕敷，以及貼敷療法、蠶食療法、浸漬療法、拖線技術、灌注療法、祛瘀化腐等；紅期、粉期，根據創面肉芽生長及創周上皮爬生的情況，予生肌長皮的生肌散等外用及益氣養榮、祛瘀生肌法中藥煎劑濕敷或熏洗、墊棉繃縛、煨膿長肉、活血生肌等療法。

4.4 活血祛瘀法在祛腐生肌中的應用 我們認為，慢性難愈性創面，由淺入深一般可分為膿腐層、瘀滯層、正常層。其中瘀滯層局部組織的發展變化是治療關鍵，若腐肉持久不除，膿液淋漓不盡，則耗損正氣，邪毒不盡，瘀滯層可腐壞，促使潰瘍加深；若膿腐脫盡，邪毒清除，則正氣復，氣血通，瘀滯區肌平皮長，瘡面愈合。糖尿病性足病病機特點是“因虛感邪（濕、熱、毒），邪氣致瘀，瘀阻傷正，化腐致損”，其中“瘀”為虛、邪的病理產物及生腐之源，為瘡面難愈合關鍵。氣血瘀阻經絡，則可妨礙氣血運行，阻礙氣血生化之機，以致新血不生，正氣無由恢復，使瘡面難以得到精氣津血濡養滋潤，新肌不能生長；瘀久化火，致使熱盛肉腐，血肉腐敗，則液化成膿。如此，膿腐不盡，新肌不生，瘡面久不愈合。因此，只有局部潰瘍瘡面氣血運行正常，經絡疏通，才能恢復正氣，托毒外出，化腐排膿，生肌斂瘡收口。我們提出“祛瘀化腐”、“活血生肌”觀點，將脈血康膠囊、蝎蜈膠囊等活血祛瘀藥物直接外用于局部瘡面。在膿腐未盡時，能祛除局部氣血凝滯，疏通經絡，恢復正氣正常運行，促使局部化腐排膿，毒隨膿泄，邪去而正復，從而清除阻礙創面修復的腐，并為生肌創造條件；在膿腐已盡，新肌不生或難生之際，能使絡脈暢通，血能載氣，血流則氣行，氣血運行通暢，精氣津液隨氣血運行至患部，滋潤濡養皮肉筋骨，化生新肌，修復組織缺損，促使創面愈合。如此，調整局部功能狀態，恢復局部氣血正常運行整體環境，促使則腐肉組織逐漸化脫，新肌漸長，瘡面愈合。

4.5 注重煨膿濕潤法（煨膿祛腐法、煨膿長肉法）、拖線技術的運用 外治法中尤其要注重煨膿濕潤法的適時運用。潰瘍瘡面修復需要一個有津液的濕性環境，津液有滋潤和濡養皮膚肌肉等作用，津液不足，則皮毛、肌肉、骨胳、臟腑等失其濡潤之功，一切藥物難以到達靶組織，瘡面修復難以進行。煨膿濕潤法可以保持創面濕潤，創造一個適宜在不同階段局部創面達到愈合的實際需求和條件的環境，以利于壞死組織的脫落，并促進肉芽組織和上皮組織的新生，加速創面愈合[6]。祛腐階段，瘡面呈干性壞死或結痂，宜選用油膏厚敷或油性制劑外用以煨膿祛腐，加速干性壞死組織溶解或結痂軟化，促使瘡面基底部暴露；生肌階段，瘡面較干，可用油性制劑如清涼油乳劑、復黃生肌愈創油蓋貼以煨膿長肉，促進肉芽組織及上皮組織新生。

此外，對穿通性潰瘍或竇道，傳統治療采用切開療法，損傷組織多，瘢痕大，修復時間延長，我們基于中醫學“腐脫肌生”創面修復理論，在藥捻療法與掛線療法基礎上，借助“微創”治療理念，運用拖線技術于治療中，有組織損傷小、愈合快、瘢痕小、痛苦少等優勢，從而縮短療程，提高療效。

4.6 重視骨與肌腱創面暴露的處理 糖尿病性足病病的特點之一是多伴骨病及病變沿肌腱的走行而發展，因此，骨或肌腱裸露創面的處理是臨床上亟待解決的問題。對明顯壞死的肌腱和骨骼，可在失活的組織處外用九一丹等提膿祛腐中藥，應用“蠶食療法”逐步清除壞死組織，并注意保留肌腱和骨骼周圍尚未失活的組織；對沒有明顯壞死的肌腱和骨骼，可在裸露處外用生肌散、脈血康膠囊、紅油膏紗布、復黃生肌愈創油、黃芪注射液等補虛化瘀生肌的中藥；如此，促進新生肉芽組織和上皮組織生長，將裸露的骨質或肌腱覆蓋，促使創面完全愈合。

［1］闕華發，唐漢鈞，向寰宇，等.益氣化瘀為主綜合方案治療糖尿病性足潰瘍臨床觀察[J].上海中醫藥雜志，2010，44（1）:14-17.

［2］FalangaV.Classifications for wound bed preparation and stimulation of chronic wounds[J].Wound Repair Regen，2000，8: 347-352.

［3］Krasner D.Wound care：how to use the red-yellow-black system[J].Am J Nurs，1995，5:44-47.

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2010-12-01

·論 著·