喉罩全麻在人工聽骨植入術(shù)中的應(yīng)用研究

王惠軍，紀(jì) 方，李天佐

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院，北京 100730）

喉罩全麻在人工聽骨植入術(shù)中的應(yīng)用研究

王惠軍，紀(jì) 方，李天佐

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院，北京 100730）

目的 觀察喉罩全麻應(yīng)用于人工聽骨植入術(shù)中的安全性和優(yōu)越性。方法 80例ASA I～Ⅱ級需要擇期手術(shù)治療的中耳炎患者，根據(jù)手術(shù)類型分為兩組：喉罩通氣組（L組；中耳成形+人工聽骨植入術(shù)）和氣管插管組（T組；單純中耳成形術(shù)）。在麻醉前即刻（T0）、插管前即刻（T1）、插管后即刻（T2）、插管后3 min（T3）、拔管前即刻（T4）、拔管后即刻（T5）、拔管后3 min（T6）記錄SBP、DBP和HR；比較兩組拔管期的嗆咳反應(yīng)程度和麻醉恢復(fù)時間。結(jié)果 喉罩組和氣管插管組T1時SBP、DBP均顯著低于T0時（P＜0.05）；氣管插管組T2時HR及T5時SBP、DBP和HR較T0時顯著升高（P＜0.05）；組間比較T2時氣管插管組SBP、DBP和HR均顯著高于喉罩組（P＜0.05），T5時氣管插管組SBP和HR顯著高于喉罩組（P＜0.05）；拔管期T組嗆咳發(fā)生率、自主呼吸恢復(fù)時間和拔管至清醒時間明顯高于喉罩組（P＜0.05）。結(jié)論 喉罩全麻特別適用于人工聽骨植入術(shù)的麻醉管理，易于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，應(yīng)激反應(yīng)輕微，有效避免了拔管時嗆咳引起的手術(shù)失敗。

喉罩；氣管內(nèi)插管；人工聽骨；嗆咳

耳科手術(shù)由于創(chuàng)傷小，無內(nèi)臟牽拉，對肌松要求也不高，雖然時間短，但手術(shù)操作精細(xì)，尤其是人工聽骨植入的患者，術(shù)中和術(shù)后蘇醒期都要求患者完全平靜，因此臨床多采用氣管內(nèi)插管全麻，但氣管導(dǎo)管的刺激很容易引起患者的肢動和嗆咳，尤其在蘇醒期，嗆咳和頭部的劇烈活動可引起人工聽骨的錯位，造成手術(shù)失敗。喉罩（1aryngealmaskairway，LMA）作為一種氣管外通氣道，是臨床麻醉氣道管理上的突破，具有放置和拔除簡便，刺激小等優(yōu)點，本研究通過比較喉罩和氣管插管用于人工聽骨植入術(shù)的研究，探討喉罩在人工聽骨植入術(shù)中應(yīng)用的安全性和優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

80例中耳炎需要擇期行手術(shù)治療的患者，ASAI～I(xiàn)I級，男性35例，女性45例，年齡18～50歲，體重45～80 kg，根據(jù)手術(shù)類型分為喉罩通氣組（L組，中耳成形+人工聽骨植入組，n=40）和氣管插管組（T組，單純中耳成形組，n=40）。為保證實驗的一致性，有明顯的胃部膨隆、胃食管返流史、肥胖（體重指數(shù)＞30 kg/m2）、手術(shù)時間＞4 h和插氣管導(dǎo)管/喉罩2次以上者排除此研究，術(shù)前常規(guī)全麻準(zhǔn)備。喉罩均使用上海凇航實業(yè)有限公司生產(chǎn)的HZY一次性使用喉罩。

1.2 麻醉方法

入室后開放外周靜脈，靜脈注射阿托品0.5 mg，15 min后行麻醉誘導(dǎo)，均采用咪唑安定2 mg、異丙酚2～2.5 mg/kg、芬太尼2μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg靜脈注射，3 min后插入喉罩或氣管導(dǎo)管，機(jī)械通氣，潮氣量8～10 mL/kg，頻率15～20次/分，維持EtCO2在35～45 mmHg，控制氣道壓在20 cm H2O以內(nèi)，術(shù)中泵注丙泊酚，按需間斷給予芬太尼和維庫溴銨維持麻醉。置入喉罩充氣后按以下標(biāo)準(zhǔn)判斷位置是否正確，（1）聽診兩肺呼吸音清，喉部和口腔無異常氣流聲。（2）正壓手控通氣，氣道壓達(dá)20 cm H2O時無漏氣。（3）患者頭部偏向健側(cè)，重復(fù)上述方法檢驗；術(shù)中依據(jù)胸廓起伏狀態(tài)和氣道壓力判斷喉罩的位置及有無呼吸道梗阻。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

所有患者以Datex-Ohmeda監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心電圖（ECG）、心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（EtCO2）和氣道峰壓（Ppeak）。記錄①麻醉前即刻（T0）、插罩/管前即刻（T1）、插罩/管后即刻（T2）、插罩/管后3 min（T3）、拔罩/管前即刻（T4）、拔罩/管后即刻（T5）、拔罩/管后3 min（T6）的血流動力學(xué)指標(biāo)；②記錄手術(shù)結(jié)束停藥后自主呼吸恢復(fù)時間及嗆咳程度：（1）無嗆咳：無嗆咳，無屏氣；（2）輕度嗆咳：輕咳或屏氣持續(xù)時間不超過5 s，無明顯頭部活動；（3）中度嗆咳：嗆咳或屏氣時間長于5 s少于15 s，可見頭部明顯震動；（4）重度嗆咳：嗆咳時頭部抬離床面。記錄拔罩/管至患者清醒的時間（以輕拍患者肩部呼喚患者，呼之睜眼做為清醒標(biāo)志）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者的年齡、體重和性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組SpO2、EtCO2和Ppeak均在正常范圍，無較大波動，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者血流動力學(xué)比較

喉罩組和氣管插管組T1時SBP、DBP均顯著低于T0時（P＜0.05）；氣管插管組T2時HR及T5時SBP、DBP和HR較T0時顯著升高（P＜0.05）；組間比較T2時氣管插管組SBP、DBP和HR均顯著高于喉罩組（P＜0.05），T5時氣管插管組SBP和HR顯著高于喉罩組（P＜0.05）；其他時點兩組SBP、DBP和HR差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。SpO2均維持在96%～100%正常范圍。

2.3 兩組患者自主呼吸恢復(fù)時間及嗆咳程度

拔管期T組嗆咳發(fā)生率、自主呼吸恢復(fù)時間和拔管至清醒時間明顯高于喉罩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表1 術(shù)中不同時間點兩組患者的血流動力學(xué)比較

表1 術(shù)中不同時間點兩組患者的血流動力學(xué)比較

注：與T0比較，*P ＜ 0.05；與L組比較，#P＜ 0.05。

時間 L組T組SBP/mmHg DBP/mmHg HR/（次/分） SBP/mmHg DBP/mmHg HR/（次/分）T0 118.6±19.9 72.7±9.3 75.2±13.1 121.5±17.5 70.4±10.1 77.5±10.7 T1 101.2±12.3* 60.7±13.8* 71.8±11.2 106.4±21.0* 65.2±15.1* 75.6±18.4 T2 109.5±15.5 63.7±12.9 74.1±12.0 131.4±13.5# 85.3±12.6# 88.6±17.2*#T3 100.2±16.1 60.2±11.5 72.9±13.2 118.3±17.7 69.4±12.6 75.9±16.0 T4 126.5±18.4. 74.8±12.1 80.4±12.3 136.8±21.2 85.2±17.2 93.4±22.1 T5 130.6±15.3 82.3±12.5 81.3±15.2 142.8±18.9*# 89.7±15.6* 90.7±16.0*#T6 121.2±17.4. 70.3±14.2 76.8±15.8 134.5±14.0 78.4±15.1 83.8±14.7

表2 蘇醒期兩組患者的各項指標(biāo)對比

3 討論

耳科手術(shù)是公認(rèn)的耳鼻咽喉科手術(shù)的制高點。自從60年代手術(shù)顯微鏡開始應(yīng)用于耳科手術(shù)后，在我院耳科手術(shù)得到迅速發(fā)展，目前處于國內(nèi)領(lǐng)先地位。耳顯微手術(shù)由于操作精細(xì)，麻醉要求高，術(shù)中需要保證病人完全制動，維持較深的麻醉深度，尤其是人工聽骨植入術(shù)，由于植入的人工聽骨與周圍組織的關(guān)系很不穩(wěn)定，為防止因震動造成錯位及手術(shù)失敗，不僅術(shù)中要求病人不動，術(shù)后麻醉恢復(fù)期同樣要求患者安靜，嚴(yán)禁劇烈嗆咳及頭部活動。

長期以來，從安全考慮，采用氣管內(nèi)插管全麻的患者，臨床上多將恢復(fù)嗆咳反射作為全麻后拔除氣管導(dǎo)管的先決條件。而氣管導(dǎo)管的刺激很容易引起患者突然肢動、屏氣、嗆咳等，尤其對人工聽骨植入術(shù)的患者，后果不堪設(shè)想。而盲目加大藥物的用量又直接影響麻醉后恢復(fù)。為防止氣管導(dǎo)管刺激引起的劇烈嗆咳反應(yīng)，麻醉界對于如何抑制及減輕拔管引發(fā)的嗆咳也進(jìn)行了諸如靜脈注射利多卡因[1]、局部表面麻醉、較深麻醉下拔管及拔管前靜注小劑量琥珀酰膽堿[2]等嘗試，但均存在一定局限性及效果欠佳等問題[3]。

1983年Brain[4]發(fā)明了喉罩后，由于它具有操作簡單、不會造成聲帶和氣管機(jī)械損傷、插入與拔除時血流動力學(xué)穩(wěn)定和術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點[5]，在臨床麻醉中得到廣泛應(yīng)用。在本研究中，我們將喉罩全麻應(yīng)用于人工聽骨植入術(shù)中，與傳統(tǒng)氣管內(nèi)插管相比，發(fā)現(xiàn)喉罩通氣全麻不僅保證了術(shù)中良好的麻醉效果及安全性，而且喉罩作為聲門外通氣裝置，對氣管沒有刺激，無需用過多麻醉藥抑制由導(dǎo)管引起的一系列反應(yīng)，減少了術(shù)中藥物的用量，同時也很好地滿足了手術(shù)的特殊需要，保證了手術(shù)的成功。在麻醉安全性及術(shù)后恢復(fù)上有明顯優(yōu)勢。

實驗發(fā)現(xiàn)，喉罩組插管期和拔管期心血管方面的應(yīng)激反應(yīng)很輕微。而氣管插管組則有明顯的心血管應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為血壓和心率明顯上升，說明插入喉罩在減少心血管應(yīng)激反應(yīng)方面優(yōu)于氣管插管。鄭穎等[6]研究也發(fā)現(xiàn)喉罩插入和拔出即刻血漿腎上腺素和多巴胺水平基本能恢復(fù)到誘導(dǎo)前水平，操作所致的血液動力學(xué)變化輕微。而氣管插管在插入時和拔管后即刻有明顯的心血管反應(yīng)（心率增快、血壓升高），血漿腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺水平顯著升高，提示選用喉罩可減輕氣管插管和拔管即時及其后的應(yīng)激反應(yīng)。

由于喉罩通氣時麻醉藥（包括肌松藥）的用量較小，與氣管插管組相比，喉罩組術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時間和拔管至清醒時間明顯縮短，而且喉罩對喉頭無明顯刺激，病人對喉罩的耐受性優(yōu)于氣管導(dǎo)管，在蘇醒和拔管期拔除喉罩順利平穩(wěn)，不會產(chǎn)生有危害性的嗆咳、煩躁和頭部震動。

本研究中，我們之所以選用耳科手術(shù)中有代表性的人工聽骨植入術(shù)，是因為這種手術(shù)具有耳顯微手術(shù)的所有特點且對麻醉要求較高。在其它類型的耳科手術(shù)，包括小兒患者，喉罩全麻已經(jīng)安全使用。同樣，喉罩選用最普通的第一代一次性喉罩，在術(shù)中嚴(yán)格管理下，安全性得到保障，而隨著近年來我院flexible喉罩、第二代插管喉罩和第三代雙管喉罩的應(yīng)用，通氣罩與咽喉部解剖更匹配，密封性更好，操作性和安全性也更好。

總之，對于人工聽骨植入手術(shù)，喉罩通氣全麻不僅在麻醉用藥、術(shù)中維持及術(shù)后恢復(fù)上比氣管內(nèi)插管具有更多優(yōu)勢，而且在預(yù)防術(shù)后拔管期引發(fā)的劇烈嗆咳活動上，具有非常明顯的效果，更適應(yīng)此種手術(shù)的特殊要求。但我們?nèi)孕鑷?yán)格掌握喉罩使用的適應(yīng)癥，及對此項技術(shù)操作和管理的熟練掌握。

[1]范雪梅,丁 斌,張炳熙.探討利多卡因?qū)Ρ茄什渴中g(shù)全麻拔管期嗆咳反應(yīng)的預(yù)防作用[J].北京醫(yī)學(xué),2004,26:180-182.

[2]張學(xué)政,周 穎,丁 斌.琥珀酰膽堿預(yù)防全麻下人工聽骨植入術(shù)后拔管時嗆咳[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2007,14(3):146-150.

[3]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)(第3版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:923-924.

[4]Brain AI.The laryngeal mask a new concept in airway management[J].BrJanaesth,1983,55(8):801-805.

[5]Pennant JH,White PF.The laryngeal mask airway.Its uses in anesthesiology[J].Anesthesiology,1993,79:144-149.

[6]鄭 穎,連文潔,汪春英,等.喉罩與氣管插管用于全麻乳腺癌根治術(shù)的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2007,23(4):288-290.

Laryngeal Mask Airway on general anesthesia Used in Aartificial auditory ossicle implanting

WANG Hui-jun,JI Fang,LI Tian-zuo
(The capital university of medical Sciences,Beijing tongren hospital affilited,Beijing 100730,China)

Objective To observe the safey and advantage when laryngeal mask(LAM) used in general anesthetic operation under artificial auditory ossicle implanting.Methods Eighty ASA I～I(xiàn)I patients suffering from otitis media were divided into two groups:1aryngeal mask group(patients underwent tympanoplasty and the artificial auditory ossicle implanting,group L) and endotracheal intubation group(patients underwent tympanoplasty only,group T).SBP,DBP and HR were recorded before anesthesia induction(T0),before intubation(T1),after intubation immediately(T2),at 3 min after intubation(T3),before extubation (T4),after extubation immediately(T5), at 3 min after extubation(T6). Extubation were compared the extent of the cough reflex and anesthesia recovery time. Results During two groups, SBP and DBP of T1were significantly less than those at T0(P＜0.05);In group T, HR of T2and SBP、DBP and HR of T5were significantly higher than those at T0(P＜0.05);In group T,SBP、DBP and HR were significantly higher than those in group L at T2(P＜0.05).SBP and HR in group T were significantly higher than those in group L at T5(P＜0.05).Extubation cough of T group the incidence of spontaneous breathing recovery time,and to awake extubation time was significantly higher than the LMA group (P＜0.05).Conclusion Laryngeal mask anesthesia suitable for Management of Aartificial auditory ossicle implanting,Easy to maintain hemodynamic stability,mild stress response, Effectively avoiding surgery failure caused by Coughing.

1aryngeal mask airway;Endotracheal intubation;Artificial auditory ossicle;Coughing

王惠軍（1973－），主治醫(yī)師，主要從事危重病人麻醉工作。

R318.1

A

10.3969/j.issn.1674-070X.2011.04.001.003.03

2010－6－20

馬宏宇）