大鼠頸部自體靜脈移植模型兩種吻合方法的比較

毛張凡，徐小惠，黃 杰，耿 慶，康敢軍，吳曉建

（1.武漢大學人民醫院胸心外科，湖北武漢 430060；2.華中科技大學同濟醫院藥劑科，湖北武漢 430030）

冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）是目前外科治療冠心病的主要手段。大隱靜脈是CABG中使用最多的橋血管。術后移植靜脈橋再狹窄是影響其遠期療效的主要原因。現在主要應用動物的靜脈與動脈吻合模型來進行再狹窄的研究。在動靜脈吻合時，多采用端端間斷吻合［1］。本實驗中采用改進的2次連續吻合法取得較好效果。

1 材料和方法

1.1 手術器械

9/0帶針縫線（polypropylene線）（上海醫用縫合針廠）；Carl Zeiss單人雙目手術顯微鏡（德國蔡司光學儀器公司）；顯微外科手術器械（上海手術機械廠）；無損傷小動脈夾（上海手術機械廠）。

1.2 模型建立

健康雄性SD大鼠20只，購至同濟醫學院實驗動物學部［合格證號為（SCXK（鄂）2004-2007）］，體重（250～300）g，在屏障系統內正常喂養，自由進食和飲水，實驗室12 h照明、12 h黑暗。隨機分為間斷吻合組和連續吻合組，每組10只。10％水合氯醛腹腔注射麻醉（3 m L/kg）后，1％肝素1 m L/kg腹腔注射肝素化。取仰臥位，頸部備皮，0.5％活力碘消毒，右側胸鎖乳突肌前切口（頸部正中偏右0.5 cm縱行切口），長約3 cm。充分游離頜下腺及胸鎖乳突肌后，將頜下腺翻至頭側，便于暴露術野。采用無損傷技術分離頸外靜脈備用：分離時不用鑷尖沿靜脈縱軸滑行分離，因為這樣內皮容易由于對血管的牽拉受損。用顯微剪沿靜脈外膜仔細剪開，逐步分離出靜脈。

游離約1.5 cm的頸外靜脈后，用9/0縫線結扎近心端。剪斷遠心端，用低分子肝素小針淺入靜脈腔，用1％肝素水輕柔沖洗頸外靜脈內血液。剪去針頭探入部分靜脈段，備用。于同側胸鎖乳突肌與胸骨舌骨肌之間顯露頸動脈鞘，注意保護迷走神經。游離頸總動脈約2 cm，兩端以無損傷動脈夾阻斷血流。其中近心端上兩個動脈夾，防止動脈夾滑落，血管回縮，出血無法控制。于動脈中段，45度斜形剪斷，用肝素水如上法沖洗動脈，剪去針頭探入部，備用。先行頸外靜脈遠心端與頸總動脈近心端的端端吻合。剪斷近心端靜脈，如上法肝素水沖洗，剪去針頭探入部分靜脈段后，再行靜脈近心端與動脈遠心端的端端吻合。

吻合方式：

間斷吻合：先于動靜脈一面的兩端各縫一針（假設為6點和12點），打結于腔外，保留一定長度縫線用作牽引。用動脈夾牽引12點端縫線，自行牽引6點處縫線，使吻合口兩側血管壁分開，再吻合中點即3點處。再牽引3點縫線，以此點為端，在3點到6點、6點至12點間視寬度縫合1到2針。此時應避免牽引過度而損傷血管。吻合中點時應避免縫到下面血管壁，打結前可翻轉觀察下壁有無逢到。如此吻合血管另一面。這樣8～10針完成血管初步吻合。同法完成與頸總動脈遠端血管吻合。先后開放近、遠端血管夾，排氣并觀察血管通暢及漏血情況。如僅少量滲血，溫生理鹽水濕棉球輕輕壓迫數分鐘可止血，如出血較多，則重新上動脈夾，觀察吻合口情況，出血部位，酌情加針。動脈夾剛開放時，吻合口處形成湍流，容易出血，待層流形成后，出血則自止，故不宜加針過多，一般1、2針即可。如圖1中：A圖中為吻合完成時圖像，血流通暢；B圖為四周后取材時圖像，血管通暢（圖1，2，3見彩插8）。

連續吻合：于6點和12點處各用一單頭帶線針縫合一針，打結于腔外，并后保留一定長度尾端用作牽引及與另一縫線打結。用動脈夾牽引12點端縫線，自6點處開始向12點端單純連續縫合。等間距進針3至4針，與12點尾端縫線打結。此時，只需動靜脈壁靠攏即可，連續縫合線不可有張力松弛即可，最后打結時一定不能有張力，否則吻合口會被縫線縮小而至狹窄。同法完成12點至6點的連續縫合。如上完成與頸總動脈遠端血管吻合。同上開放動脈夾排氣、檢查出血。一般不用加針。如圖2中：A圖為吻合完成時圖像，吻合口無狹窄，血流通暢；B圖吻合口可見明顯狹窄；C圖示連續吻合四周后取材時血流仍通暢。

待出血停止，靜脈移植血管迅速充盈、紅潤、隨動脈一起搏動良好，則說明血管通暢，將血管復位，消毒后縫皮。

1.3 取材

于4周后麻醉動物，于原頸部切口處剪開皮膚，仔細分離出移植靜脈，且兩端游離出足夠的動脈。觀察移植靜脈血管，如紅潤、隨動脈搏動則說明通暢；如血管塌陷、蒼白、發紫、膨大則說明移植物衰敗。如圖3中：A圖中為間斷吻合后四周靜脈血管蒼白無血流，；B圖中間斷吻合后4周吻合口兩端明顯膨大；C圖為連續吻合后4周，因吻合口狹窄至靜脈血管塌陷并血栓形成。

開胸，于主動脈根部插入5號頭皮針并剪開右房，接50 m L注射器緩慢退推入1％肝素水，待回流血顏色變淡而至無色后，換4％多聚甲醛加壓注入行標本固定。待大鼠尾巴僵直后，將移植靜脈兩端動脈結扎后取下泡于裝有4％多聚甲醛的青霉素小瓶中固定24 h。石蠟包埋，連續切片（厚5μm），取3張切片行HE染色（圖1～3見彩插8）。

1.4 內膜與中膜厚度、面積比

用Image Pro 5.0圖像分析系統每張切片隨機4個點的內膜與中膜厚度比及血管整體的內膜中膜面積比。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 手術過程

連續吻合組手術時間約為（50±8）min，明顯短于間斷吻合的（68±13）min。吻合完畢時，連續吻合出血量較間斷吻合少；連續吻合基本不需要加針，而間斷吻合平均每只大鼠需加1～2針。

2.2 血流通暢情況

所有大鼠無意外死亡。吻合完成時血流均通暢。術后4周，間斷吻合組有1只靜脈橋衰敗，兩端膨大；連續吻合組有2只靜脈橋蒼白、塌陷，均為吻合口嚴重狹窄。

2.3 新生內膜情況

光鏡下靜脈橋管壁均增厚，新生內膜增生明顯，中膜增厚。兩組內膜與中膜的厚度及面積比，沒有顯著性差異（表1）。

表1 間斷吻合和連續吻合組各項指標如下，（x—±s，n=7～10）Tab.1 Comparison of some parameters of interrupted suture and twice continuous suture amastomosis

3 討論

自1969年首次應用大隱靜脈橋進行冠狀動脈旁路移植術以來［2］，雖然冠脈外科各種新技術不斷涌現，由于大隱靜脈取材方便、數量充足、吻合容易仍然是最常用的血管橋。但靜脈橋術后會因新生內膜增生、粥樣斑塊形成、血栓形成等發生再狹窄，其術后1年的堵塞率約12％，10年通暢率不及50％［3］。這促使人們不斷地通過動物實驗來研究其機制和防治手段。實驗性自體靜脈移植模型多種多樣，血管橋主要為頸外靜脈、大隱靜脈或下腔靜脈，移植部位多在頸動脈、腹主動脈或股動脈［4-6］。其中，大鼠的頸外靜脈端端吻合至頸總動脈能較好的模擬靜脈橋再狹窄的病理生理過程。血管吻合方法主要有連續吻合、間斷吻合、Cuff套管法［7］。

從靜脈血管的獲取，到移植入動脈系統中，橋血管壁都會受到不同程度的損傷，術中靜脈內膜損傷，以及外膜滋養血管閉塞或離斷引起的缺血、缺氧，均可影響移植靜脈管壁的結構和功能。本實驗中用顯微剪無損傷分離血管，這樣雖然早期容易誤傷血管，但熟練后基本上不會誤傷血管，且對血管零牽拉及保留血管外膜的滋養血管。對靜脈輕微的牽拉即可造成靜脈內皮的損失，而且靜脈受刺激后會收縮而至管徑變小不利于后面的血管吻合，無損傷分離可以避免血管內皮的損傷和收縮。

本實驗中采取的2次連續吻合方法與單純連續吻合方法簡便易行。單純連續吻合單人操作時當縫完一半轉面后不易暴露不易操作，造成誤縫，且容易將縫線收緊；若不收緊，由于距離較長，最后又難以收緊，因此成功率低。本實驗中所采取的2次連續吻合法，由于兩端各縫一針，可作牽引線，易于暴露，可一人操作完成。本法由于暴露清楚，不會造成誤縫后壁；由于每次只連續縫合血管半周，便于即時觀察縫線松緊，及時調整也便于調整。依術者經驗，一面中間以縫合3～4針為宜；縫線宜松不宜緊，以兩側血管壁靠攏為宜，否則容易造成吻合口狹窄；術者不宜牽引帶針縫線，否則容易不自覺中將縫線收緊；且最后打結時，注意不要收緊縫線。此法縫完一面，可翻轉縫合下一面，不會有收緊縫線之虞。因此，此法克服了單純連續吻合不易暴露、不易操作、不易調整縫線的弊端。

由實驗結果可以看到，相比間斷吻合，連續吻合用時更短，出血更少，操作更簡便。間斷吻合一般打結剪線8～10次，而連續吻合2次；間斷吻合開放后多需加針，找出血點加針不僅出血較多而且費時困難。但連續吻合比間斷吻合對術者要求更高，吻合口容易被縫線縮窄。一般需先掌握間斷吻合法再嘗試連續吻合。連續吻合更易造成吻合口的狹窄，特別是初期對縫線松緊程度的把握不確切。以術者經驗，一旦熟練后基本上較少發生吻合縮窄。開放后靜脈橋充盈好、搏動好，但并不能排除吻合口狹窄。早期練習時可術后一周時觀察一下橋血管，了解血管情況。

結果顯示，兩種方法4周后靜脈血管的再狹窄程度類似，說明兩法的造模效果類似。因此，采用任何一種方法對實驗結果沒有影響。吻合方法的選擇，取決于實驗的需要和術者的習慣。

［1］連鋒，朱洪生，鄭家豪，等.冠狀動脈旁路術后靜脈橋狹窄模型的建立［J］.上海實驗動物科學，2002，22：89-91.

［2］Favaloro RG.Saphenous vein graft in the surgical treatment of coronary artery disease.Operative technique.J Thorac Cardiovasc Surg.1969，58（2）：178-185.

［3］Fitzgibbon GM，Kafka HP，Leach AJ，et al.Coronary bypass graft fate and patient outcome：angiographic follow-up of 5，065 grafts related to survival and reoperation in 1，388 patients during 25 years［J］.JAm Coll Cardiol，1996，28（3）：616-626.

［4］劉蘇健，鄧勇志，馬捷.大鼠血管移植模型的建立及改進［J］.山西醫科大學學報，2007，38（10）：955-957.

［5］劉永志，葛建軍，林敏，等.改良"cuff"法建立大鼠自體靜脈移植動脈化模型［J］.安徽醫藥，2010，14（5）：560-562.

［6］羅俊輝，鄒良建.靜脈橋血管外支架的研究［J］.國際心血管病雜志，2006，33（4）：223-225.

［7］Kloppenburg GT，de Graaf R，Grauls GE，et al.Chlamydia pneumoniae aggravates vein graft intimal hyperplasia in a rat model.BMC Microbiol.2007，6（7）：111.