新型農村合作醫療測評體系及應用*

惠州學院數學系(516007) 蔣 輝 鄧曉東

新型農村合作醫療測評體系及應用*

惠州學院數學系(516007) 蔣 輝 鄧曉東

*：惠州學院數學與應用數學重點學科經費資助項目(NO：00002701)

通過分析影響我國新型農村合作醫療的主要因素，建立了新農合滿意度測評體系。分別運用模糊評判法和馬爾柯夫鏈可對新農合滿意度狀態進行評價與動態分析，實證研究說明測評體系與評價方法的實用性。

引 言

新型農村合作醫療(新農合)是由我國農民自己創造的互助共濟的醫療保障制度，在保障農民獲得基本衛生服務、緩解農民因病致貧和因病返貧方面發揮了重要的作用。它為世界各國，特別是發展中國家所普遍存在的問題提供了一個范本，不僅在國內受到農民群眾的歡迎，而且在國際上得到好評。合作醫療在將近50年的發展歷程中，先后經歷了20世紀40年代的萌芽階段、50年代的初創階段、60～70年代的發展與鼎盛階段、80年代的解體階段和90年代以來的恢復和發展階段。新型農村合作醫療制度從2003年起在全國部分縣(市)試點，到2010年將逐步實現基本覆蓋全國農村居民。

研究新農合的文獻很多，學者們分別從新農合制度的缺陷〔1〕、影響因素〔2〕及它的政策福利效應〔3〕等方面進行了分析。然而，新農合的主體是參合農民，他們是否從中得到更多實惠，是否對新一輪的新農合工作滿意應成為其研究的重點。周旭亮、石紹賓運用logistic模型測評了新農合醫療費報銷制度滿意度的影響因素〔4〕;劉近安等通過調查分析發現新農合滿意度主要受是否參加過體檢和是否住院因素影響，結論還表明擴大體檢覆蓋率有利于提高新農合制度的滿意率〔5〕;樊麗明等對農民參與新型農村合作醫療的滿意度及其影響因素進行分析，指出當前農民對新型農村合作醫療制度的高滿意度更多地帶有對這種恢復性制度認同的特征，是對新型農村合作醫療供給“量”上的滿意而非“質”上的滿意〔6〕。在上述研究基礎上，筆者結合滿意度分析方法〔7〕和新農合基本出發點，構建新農合滿意度測評體系，采用模糊評判〔8〕和馬爾柯夫鏈〔9〕確定了對應的評價方法，通過對廣東省某地級市參合農民的真實調查數據說明了它們的應用。

新農合滿意度測評體系構建

新農合滿意度是參合農民對新農合的評價態度。構建新農合滿意度測評體系并進行評價有利于了解農民的意愿，有利于規范醫療及經辦機構的行為，有利于政府的決策。

1.測評體系構建的原則

構建新農合滿意度測評體系應從實際出發，遵循一定的原則，使建立的體系更加合理，具有說服力。具體來說，構建新農合滿意度測評體系應遵守下列原則：

(1)嚴密性原則：要求所構建的測評體系嚴密準確，能夠盡量全面和直觀地反映出新農合的現狀，與實際情況相符。

(2)少而精原則：一方面是涉及因素要盡量少，在復雜的關系結構中提取出最具有代表性的因素來構建新農合滿意度測評體系，減少各個因素之間的相關性，避免重復;另一方面對于同一個因素要采用去粗存精的方法，防止脫離實際。

(3)突出重點原則：測評體系是一個層次多、結構繁的系統，在構建體系的過程中應該區分出重點和一般性的因素，對其在體系中的作用和地位加以明確。

2.測評體系的影響因素

影響新農合滿意度的因素很多。結合專家的意見〔10〕，筆者認為其主因素(一級因素)包括籌資機制、補償模式、醫療服務和監管力度四個方面，每一主因素下又包含多個次因素(二級因素)，這些因素在整個過程中的重要程度是不一樣的。

(1)籌資機制：籌資是新農合實施的關鍵，直接影響到新農合的成果。沒有強大的醫療資金，新農合無從談起。我國新農合實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制。農民自愿繳費參與合作醫療，中央及地方政府根據繳費人數給予相應補助，同時，集體籌集相應合作醫療資金。因此，就籌資機制而言，可從個人繳費、政府資助及集體補助三方面來進行評價。

(2)補償模式：醫療補償作為新合農關鍵環節，它關系到農民是否得到真正實惠，關系到新農合能否更好持續發展。農民繳納了個人醫療保障金，發生大病后，是否有補償、補償金額及如何獲得補償成為參合農民首先考慮的問題。因此，就補償模式而言，可從補償范圍、補償水平及補償方式進行評價。

(3)醫療服務：醫療服務是影響新農合滿意度的一個重要因素。由于新農合受益的群體是農民，而農村的醫療衛生條件跟不上去，醫療人員的素質也相對較差，問題較多，導致了參合農民享受不到本應享受的服務。因此，就醫療服務而言，可從醫療人員服務態度、技術水平和設備水平進行評價。

(4)監管力度：構建農村新型醫療保障制度是一項涉及億萬農民切身利益的社會系統工程，必須由政府直接牽頭，協調各方面的關系，進行有效的組織、管理和監督。政府及經辦機構在新農合實施過程中的作用舉足輕重，必需加強政府的管理力度，加大對經辦機構的監督力度，確保新農合的各項工作規范、高效的開展，才能使農民群眾享受到新農合帶來的成果，真正享受到政策的實惠。該因素主要包括：工作人員的服務態度，管理方式、透明度.綜合以上分析，可得到新農合滿意度測評體系(圖1)。

圖1 新農合滿意度測評體系

新農合滿意度評價

模糊綜合評判是借助模糊數學的一些知識，對實際問題進行綜合評價。雖然模糊綜合評判方法在評定各種指標權重中帶有一定的主觀性，對預測的作用也不突出，但這種“模糊”更能符合人們的思維特征，能夠更貼切的反應出實際情況。對新農合滿意度在一定時期內的變化，可先采用馬爾柯夫鏈中的轉移概率矩陣進行動態的預測，再使用模糊綜合評判方法對該時期內的等級變化狀況進行評價。

1.靜態評價

(1)確定評價因素集：影響新農合滿意度的一級因素有籌資機制、補償模式、醫療服務、監管力度，包含12個二級因素，因素集用向量表示為S={s1，s2，…，s12};

(2)確定評價等級集：設每個二級因素評價等級為4個——非常滿意、滿意、不滿意、非常不滿意，等級集用向量表示為C={c1，c2，c3，c4};

(3)確定模糊評判矩陣：通過調查可獲得參合農民對各因素的評價隸屬矩陣為

(5)依據綜合評判模型得出結論：運用扎德法則作模糊矩陣乘法，然后根據“最大隸屬原則”得出綜合評價結論。其計算形式為

經過計算得到新農合的綜合評價向量：M=(m1，m2，m3，m4)。根據最大隸屬原則，確定M中最大分量，從而獲得對新農合滿意度的對應評價等級。

2.動態評價

隨著新農合政策的實施，參合農民對新農合的認識會逐漸加深，政府也會不斷完善新農合，加強對醫療機構及經辦機構的監管力度，規范醫療行為，這些都會有效地提高參合農民的滿意度。反之，若政府對腐敗等現象放之不管會挫傷參合農民的積極性，從而降低了農民滿意度。因此，參合農民對新農合的滿意度有一個轉化過程，即可能從某一評定等級向另一等級轉移。模糊綜合評判方法雖然在新農合的評價中能夠發揮較好的作用，但不能對其在一定時間內發生的變化進行分析。引入馬爾柯夫鏈中的轉移概率矩陣有助于彌補模糊綜合評判的不足，能夠對新農合滿意度的變化趨勢進行預測。馬爾柯夫鏈被定義為描述事物狀態在一定時間內發生變化的一種離散隨機過程，它指出一個系統的某個狀態發生轉移只受前一次結果的影響，與其他結果無關〔9〕。通常情況下，新農合滿意度轉變過程存在某個趨勢，它的某個因素評價等級的一次轉移概率矩陣為

其中，Pi為第i個因素評價的轉移概率矩陣。由(4)式經過t次轉移的概率為

由式(1)、(5)得，在第t個時間段對各因素的評價隸屬矩陣為

由此，第t時間段新農合的綜合評價向量由(2)式可知

根據最大隸屬原則，確定Mt中最大分量，可獲得第t時間段新農合滿意度對應評價等級。

實證分析

下面有來自廣東省某地級市新農合滿意度的調查資料，調查數據由筆者組織所在院校本科生采取隨機抽樣的原則調查得到。該次調查設置了新農合滿意度測評體系中12個因素的調查表格，調查對象為隨機抽取的200位參合農民(其中有24位所填表格不完整，沒參與評價)，他們對新農合滿意度測評體系中各因素評定等級的人數如表1所示。

表1 新農合滿意度調查表

由表1中數據，各二級因素總權重是一級因素權重與二級因素權重之積(權重選擇參考了專家的意見)，有

根據公式(2)，有M=W×R=(m1，m2，m3，m4)=(0.3001，0.4009，0.1741，0.1249)，按照最大隸屬原則可得到評價等級為c2，屬于滿意的范疇。

表2“個人繳費”因素評價等級人數轉移

實際中，新農合滿意度是動態的，測評體系中的因素評價等級會發生變化，通過一段時間后對原調查的參合農民的12個因素進行調查并對比，計算轉移概率矩陣。例如“個人繳費”因素評價等級人數的轉移如表2。

它的一階轉移概率矩陣為：

其他因素的轉移概率可同樣根據實際調查數據得到。由此，所研究地區12個因素的轉移概率矩陣通過計算可表示為：

這里對P作4次轉移，則在第4次的轉移概率矩陣為：

則第4個時間段參合農民對各因素的評價隸屬矩陣為

根據W值，經過計算可得：

根據最大隸屬原則，變化后新農合滿意度評價等級仍為滿意范疇。由此可以判定參合農民對新農合滿意度總體上將處于良好、穩定的發展狀態。

實證分析表明：新農合滿意度測評體系從實際出發，設置合理。采用模糊綜合評判法及馬爾柯夫鏈中的轉移概率矩陣不僅能從靜態中反映出參合農民的滿意度，還能對它在某一時間段內的變化進行動態預測。分析方法克服了單一的、不全面評價的缺點，增強了模型的可靠性和實用性，能為各級政府和決策部門提供參考。

1.蔣薔.新農合制度體系的問題及解決途徑.衛生軟科學，2008(8)：231-233.

2.陳會楚.關于我國新型農村合作醫療制度現存問題的思考.商業經濟，2008(8)：87-88.

3.解堊.新型農村合作醫療的福利效應分析：微觀數據的證據.人口與發展，2008(5)：84-91.

4.周旭亮，石紹賓.新型農村合作醫療費用報銷制度的滿意度分析.財經論叢，2009(6)：25-30.

5.劉近安，孔輝，徐凌中，等.新型農村合作醫療滿意度及影響因素分析.中國公共衛生，2008(2)：175-177.

6.樊麗明，解堊，尹琳.農民參與新型農村合作醫療及滿意度分析.山東大學學報，2009(1)：52-57.

7.斯琴，王春枝.城鎮居民醫療服務消費滿意度的分析，中國衛生統計，2009(6)：640-642.

8.謝季堅，劉承平.模糊數學方法及其應用(第三版).武漢：華中科技大學出版社，2006：1-249.

9.施仁杰.馬爾科夫鏈基礎及其應用(第一版).西安：西安電子科技大學出版社，1992：1-252.

10.鄧大松，吳小武.論我國新型農村合作醫療制度中政府的作用.江西社會科學，2006(5)：21-25.