瑞芬太尼復合異丙酚持續泵注與芬太尼復合異氟醚在腹腔鏡膽囊切除術的比較

孔曉東 張鑫 王丹一

腹腔鏡膽囊切除術（LC）手術時間短，要求麻醉誘導快、蘇醒快、并發癥少。鹽酸瑞芬太尼具有起效迅速、持續輸注半衰期短，并且其代謝不受肝腎功能的影響[1]特點，復合異丙酚特別適合于短時手術麻醉。本研究旨在比較瑞芬太尼復合異丙酚持續微量泵輸注與靜吸復合全麻的效果和差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅱ行腹腔鏡膽囊切除手術患者60例，年齡34～55歲，體重55～70kg，隨機分為異瑞組（A組，n=30）和異氟醚組（B組，n=30）。所有患者肝、腎功能正常，無高血壓、冠心病病史。

1.2 麻醉方法 術前肌注阿托品0.5m g，苯巴比妥鈉0.1g。兩組均使用廣西威利方舟TCI—Ⅱ型微量泵，A組異丙酚輸注方法采用短小手術的10—8—6方案，即首次靜注1m g/kg后，馬上開始持續輸注10mg/（kg·h），10m in后減為8mg/（kg·h），20m in后減為6m g/（k g·h）至手術結束前20m in停藥；瑞芬太尼輸注前設定患者體重，配藥濃度（50μg/m L，即2m g瑞芬太尼稀釋到40m L），誘導0.5～1μg/kg（緩慢推注給藥，時間不少于30s），其后根據血流動力學變化調整給藥速度，速度范圍0.15～2μg/（k g·m in），直至手術結束前5m in停藥。B組麻醉誘導異丙酚1.5m g/kg，芬太尼2～3μg/kg，吸入異氟醚1～2M AC維持。兩組患者誘導均靜注維庫溴胺6mg，術中間隔45～60m in追加維庫溴胺2m g，手術結束前30m in停用肌松藥。

1.3 觀察指標 常規監測血壓、心率，SPO2，記錄麻醉前（T0）、插管前（T1）、插管后（T2）、切皮后（T3）、切皮后5m in（T4）、切皮后30m in（T5），HR、BP變化以及蘇醒時的咽喉反射恢復時間、睜眼時間和拔管時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS10.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組內采用方差分析，組間比較采用成組t檢驗，計數資料采用卡方檢驗。

2 結果

兩組患者性別、年齡、體重、術前ASA分級、手術時間差異均無統計學意義。

表1 兩組患者麻醉期間血流動力學變化±s）

表1 兩組患者麻醉期間血流動力學變化±s）

注：與T0相比，*P＜0.05,*P＜0.01；與A組相比，#P＜0.01

指標 組別 例數 T0 T1 T2 T3 T4 T5 SBP A組 30 117.2±20.1 83.25±17.3** 93.75±13.2* 98.25±13.58* 94.5±11.2* 99.2±10.5*（mm Hg） B組 30 118.5±18.7 97.5±18.8 124±20.2# 134±27.3# 135±28.2# 126±18.4# DBP A組 30 75.6±16.5 53.2±9.8** 57.2±11.2** 58.5±15.5** 59.3±12.2** 61.5±11.2（mm Hg） B組 30 84.3±15.8 54.3±11.3** 71.2±17.3 91.5±13.5# 93.8±15.3# 87.8±18.2# HR A組 30 84±15 65±10 67±14 65±12 70±10 73±12（次/分） B組 30 85±16 68±12 87±23# 95±20# 98±25# 87±15

表2 兩組患者全麻恢復期各項指標的比較（m in，±s）

表2 兩組患者全麻恢復期各項指標的比較（m in，±s）

注：與A注比較，△△P＜0.01

組別 例數 咽喉反射恢復時間 拔管時間 睜眼時間A組 30 4.3±1.7 7.3±4.8 5.4±2.1 B組 30 17.5±4.2△△ 27.4±3.6△△ 20.1±2.3△△

兩組患者麻醉誘導后SBP、DBP、HR有明顯降低（P＜0.05或P＜0.01）。插管后、切皮后、切皮后5m in和切皮后30m in，B組SBP、DBP、HR較A組明顯改變（P＜0.05或P＜0.01）（見表1），B組手術結束患者睜眼和拔管所需時間較明顯延長，兩組之間比較差異有統計學意義（P＜0.01）（見表2）。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除手術具有創傷小、術后患者恢復快等優點，目前在臨床上已經廣泛應用。但術中CO2氣腹對人體呼吸循環系統的影響很大，可使交感神經興奮，導致血壓、心率有較大改變，這就要求麻醉選擇以快速、短效，并能提供適當的麻醉深度，保證呼吸循環穩定為原則。

瑞芬太尼具有速效、強效、超短效、長時間輸注無蓄積的顯著優點，因而可控性極好，不僅有利于術中的血流動力學調控，而且有利于術畢從麻醉中迅速蘇醒[2]。瑞芬太尼復合異丙酚麻醉較吸入麻醉有誘導迅速、麻醉深度易于調節、蘇醒快、患者舒適特點，特別適用于短時手術，是全憑靜脈麻醉理想的搭配方法[3]。

本研究發現，兩種麻醉方法對血流動力學的影響差異明顯，使用微量泵持續輸注，在麻醉過程中能夠維持相對穩定的血漿藥物濃度，故能達到并維持理想的麻醉深度，從而有效地抑制氣管插管和切皮引起的應激反應[4]。A組通過微量泵輸注，異丙酚血藥濃度可達到3μg/m L，瑞芬太尼血藥濃度可達到4ng/m L，無一例出現插管、切皮后BP、HR升高；B組有13例出現插管、切皮后BP、HR升高，雖加大麻醉深度，其改變仍能持續至切皮后30m in，較A組有顯著性差異（P＜0.05）。A組停藥至拔管平均時間為（7.3±4.8）m in，B組于手術結束前20m in停吸異氟醚，拔管時間平均為（27.4±3.6）m in，蘇醒時間較A組明顯延長（P＜0.01）。異丙酚是一種短效靜脈麻醉藥，靜脈注射后恢復較快，但鎮痛作用弱。瑞芬太尼是一種新型短效、代謝迅速的μ受體激動劑，具有鎮痛作用強、起效快、蘇醒迅速、重復或持續輸注無蓄積特點[5]。瑞芬太尼的持續輸注后半衰期不受輸注時間長短的影響，通過持續微量泵輸注就能和靶控輸注（TCI）技術一樣維持恒定血藥濃度。異丙酚和瑞芬太尼可通過微量泵非常精確的持續給藥從而達到理想的血藥濃度，有誘導快、蘇醒快且質量高的特點，是短時手術全麻的一種較好的方法。

[1]Hoke JF,shlugman D,Dershwitz M,et al.Pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil in persons with renal failure compared with healthy volunteers[J].Anesthesiology,1997,87（3）：533-541.

[2]魏靈欣,鄧曉明,劉建華,等.小兒丙泊酚,雷米芬太尼全憑靜脈麻醉與丙泊酚,芬太尼和氧化亞氮復合麻醉的比較[J].臨床麻醉學雜志,2006,22（2）：111-112.

[3]于穎群,徐建國.雷米芬太尼的藥理及臨床應用[J].臨床麻醉學雜志,2000,16（5）：240-241.

[4]耿志宇,宋琳琳,許幸,等.異丙酚復合芬太尼或瑞芬太尼靶控靜脈麻醉與靜吸復合麻醉的比較[J].中華麻醉學雜志,2004,24（1）：14-17.

[5]謝言虎,方才.瑞芬太尼的臨床應用現狀[J].國外醫學：麻醉學與復蘇分冊,2005,26（8）：298-300.