恥骨上經膀胱前列腺切除術與經尿道前列腺電切術治療泌尿外科疾病對照研究

李紅輝 刑鏑

良性前列腺增生癥（BPH）是泌尿外科常見、多發病，好發于50歲以上的老年人，主要表現為尿頻、尿急、尿痛、夜尿次數增多、排尿困難、尿潴留，可伴有尿路感染或結石，癥狀重者可致腎功能不全。恥骨上經膀胱前列腺切除術（SPP）與經尿道前列腺電切術（TURP）是治療BPH常用的2種術式，現對2006～2008年我院收治的BPH患者的治療情況進行總結分析，報道如下。

1 資料

1.1 一般資料 男性患者128例，年齡55～83歲，平均年齡70.8歲。前列腺Ⅱ度增大38例，Ⅲ度增大72例，Ⅳ度增大18例，術前均有不同程度的尿頻、尿急、排尿困難、排尿不暢、或點滴排尿、夜尿增多等癥狀，幾乎全部病人有急性尿潴留史，均經過IPSS評分、QOL評分、最大尿流率、剩余尿量等診斷為BPH。術前行相關檢查，排除前列腺惡性腫瘤、神經源性尿潴留及不穩定膀胱等情況。將患者隨機分為SPP組和TURP組（各64例），使兩組在年齡、前列腺分度、癥狀、IPSS評分、QOL評分、最大尿流率、剩余尿量等各項指標比較差異均無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。

1.2 前列腺分度標準

Ⅰ度增大：大小較正常增大1.5～2倍，中間溝變淺，突入直腸之距離約為1～2cm，估重為20～25g。

Ⅱ度增大：超過正常的2～3倍，中間溝可能消失，突入直腸超過2～3cm，估重為25～50g。

Ⅲ度增大：超過正常的3～4倍，中間溝消失，突入直腸超過3cm，估重為50～75g。

Ⅳ度增大：超過正常4倍指檢已不能觸及前列腺底部，一側或雙側側溝因腺體增大而消失，估重在75g以上。

2 方法

2.1 手術方法

2.1.1 SPP組 硬膜外麻醉后取平臥位，常規消毒，下腹正中縱切口進入膀胱，合并有膀胱結石則先予取石，充分顯露膀胱三角區及前列腺，用電刀在尿道內口呈環行電凝電切一圈深達前列腺包膜。剜出增生腺體應始終緊貼包膜間隙進行，腺體粘連嚴重者，在直視下用組織剪銳性剪除。注意檢查前列腺包膜的完整性，隨后用熱鹽水紗布填塞前列腺窩壓迫止血，用電刀電凝較明顯出血點。發現小動脈出血用可吸收縫線縫扎止血。如膀胱頸后唇抬高，應做楔形切除。在5、7點鐘處用3～0可吸收線作外科包膜“8”字深縫合，從尿道插入F20～22號三腔氣囊尿管，將尿管球囊置于前列腺窩內，根據窩腔大小注入水囊水量，使之以達到尿管球囊壓迫前列腺窩止血的目的。常規縫合膀胱切口，恥骨后膀胱前間隙置引流管，留置尿管，0.2‰呋喃西林液持續膀胱沖洗。

2.1.2 TURP組 硬膜外麻醉后取截石位，用等滲糖水為沖洗液，26Fr電切操作器直視下插入電切鏡，退入后尿道查看前列腺各葉增生情況及精阜的位置。先在5～7點處從膀胱頸到精阜切出一條標志溝，切斷并電凝前列腺動脈后，反轉電切環，在12點處電切至近包膜，然后沿包膜逆時針切除右側葉，再順時針切除左側葉，整個切除以切到前列腺包膜止，即以環行纖維止，最后修整尖部，使整個切割面平整、光滑。仔細止血后艾利氏器（Ellik）沖洗出前列腺組織，置22Fr三腔尿管，術后用0.2‰呋喃西林液持續膀胱沖洗。

表1 兩組各項觀察指標比較±s）

表1 兩組各項觀察指標比較±s）

注：*P＜0.05，有顯著性差異，組間具有可比性。

組別 例數（n） 手術時間（m in） 術中出血量（m l） 膀胱沖洗時間（d） 留置尿管時間（d） 住院時間（d）SPP 52 70.8±30.4 108.3±35.2 4.8±2.3 5.3±1.5 9.8±2.3 TURP 76 61.5±22.6* 63.6±15.4* 2.8±1.3* 7.2±1.4* 12.2±2.6*

表2 兩組手術前后各項指標比較±s）

表2 兩組手術前后各項指標比較±s）

注：*P＜0.01，ΔP＜0.01，兩組手術前后各自比較均有顯著性差異。

IPSS（分） QOL（分） 最大尿流率（m l/s） 剩余尿量（m l）SPP組 術前 25.3±4.3 8.2±2.1 7.8±1.5 192.5±28.7術后 8.7±1.5* 1.8±0.6* 21.3±1.4* 28.4±6.3*TURP組 術前 24.7±3.9 8.0±2.2 7.2±1.7 189.3±29.5術后 8.1±1.2Δ 1.5±0.5Δ 23.4±1.6Δ 23.1±4.6Δ

2.2 觀察指標 觀察兩組患者的手術時間、術中出血量、術后膀胱沖洗時間、留置尿管時間、住院時間以及各組手術前后IPSS評分、QOL評分、最大尿流率、剩余尿量。

2.3 統計學方法數據以表示，采用SPSS11.0統計軟件進行t檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

3 結果

兩組手術時間、術中出血量、術后膀胱沖洗時間、留置尿管時間，住院時間比較詳見表1。各組手術前后IPSS評分、QOL評分、最大尿流率、剩余尿量比較詳見表2。兩組患者無死亡病例，SPP組與TURP組分別有2例、1例出現術后出血。

4 討論

SPP是治療BPH的傳統術式，療效肯定，隨著腔鏡技術的不斷發展，TURP成為外科治療BPH最常用的方法，擴大了前列腺手術治療的適應證范圍，使手術死亡率從20世紀60年代的2.5％下降到20世紀80年代的0.2％[1]，因其具有手術打擊小、術后恢復快、并發癥少等優點，被稱為是治療前列腺增生癥的金標準[2]。但TURP對術者的要求較高，不僅要具備熟練地解剖知識，更要有嫻熟的鏡下操作經驗。

經尿道前列腺切除術綜合征（TURS）是TURP術中及術后早前最嚴重的并發癥，其發生率為2.0％～29.0％[3]，死亡率為0.6％～1.6％。由于是體內吸收大量非電解質灌流液后所引起的一系列癥狀和體征，患者首先表現為心率緩慢和血壓增高，繼而出現血壓降低、惡心、嘔吐、頭痛、視物模糊、焦慮不安、精神紊亂和昏睡。這些癥狀是由于血容量增加、稀釋性低鈉血癥和血漿滲透壓降低所致。TURP術中使用大量沖洗液，可導致TURS及體溫下降引起心功能的不良反應和外周血管阻力增加[4]，因此縮短手術時間以及控制沖洗液壓至關重要。本組資料中TURP組平均手術時間為（61.5±22.62）m in，手術時間較短，因此未有患者出現TURS。沖洗液吸收與膀胱沖洗液壓力有關，因此在滿足手術視野清楚的前提下應將沖洗液高度盡量減低，膀胱灌洗壓在45～60mm Hg最理想，壓力過低因流量不足而影響視野清晰度導致操作不便，壓力過高可加大沖洗液吸收。所以沖洗液高度距離電切平面一般在60～80cm為最佳。并在術中隨時控制進水速度，因為進水速度影響膀胱內沖洗液達到高壓力形成的時間，只有在出血較多而視野不清時，才有必要將速度放至最大[5]。

出血亦是前列腺手術的主要并發癥[6]。本資料中TURP組與SPP組均有術后并發出血的病例，但在術中出血量的比較中兩組間有統計學意義（P＜0.05），當然前提也是對經驗豐富的術者而言的。由于整個操作是在沖洗液流動的過程中完成，那么小的出血點被沖洗液稀釋后不易發現。因此術中在不影響術野的情況下盡可能控制沖洗流速，并及時仔細地電凝止血以防后患。

通過本組資料的對比，我們認為TURP從整體上優于SPP，但對于許多經濟欠發達、技術設備不具備的地區，SPP作為傳統術式療效肯定，仍是治療BPH的重要手段。

[1]Wiston K.Surgical management of benign obstruction[J]. Urology,1988,32：12-14.

[2]吳階平,顧方六,郭應祿,等.吳階平泌尿外科學[M].濟南：山東科學技術出版社,2004：1224-1225.

[3]葉敏,陳建華,孔良,等.經尿道前列腺電切術的并發癥及其防治[J].中華泌尿外科雜志,1997,18（6）：362-364.

[4]葉敏,陳建華,華康,等.經尿道電切術中不同溫度沖洗液對心血管系統的影響[J].中華泌尿外科雜志,2002,23：417-419.

[5]譚古月,李自有.經尿道前列腺電切術對TURS的防治體會（附30例報道）[J].醫學理論與實踐,2006,19（4）：434.

[6]韓振藩,李冰清.泌尿外科手術并發癥[M].北京：人民衛生出版社,1992：297-303.