社區(qū)康復(fù)的服務(wù)方式對工傷康復(fù)的影響及意義

繆碧琴 周科

社區(qū)康復(fù)是世界衛(wèi)生組織積極倡導(dǎo)在第三世界國家推行的方式。我國在這方面有10年左右的實踐。社區(qū)康復(fù)是1976年由WHO提出的一種經(jīng)濟有效、覆蓋面廣、在家庭和社區(qū)層次上為殘疾人提供康復(fù)服務(wù)的新途徑。我國于1986年正式開展社區(qū)康復(fù)的研究和實踐。經(jīng)過10多年的試點、總結(jié)和推廣，已經(jīng)形成了集組織管理、技術(shù)指導(dǎo)和訓(xùn)練服務(wù)為一體的社區(qū)康復(fù)體系，通過實施國家康復(fù)計劃，已使500多萬殘疾人得到了不同程度的康復(fù)。為了充分利用社區(qū)衛(wèi)生資源，進一步擴大社區(qū)康復(fù)服務(wù)的覆蓋面，提高社區(qū)康復(fù)服務(wù)的效果、效率和效益，根據(jù)中共中央、國務(wù)院關(guān)于“積極開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”的決定和第14次全國殘聯(lián)工作會議的精神，開展與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合的社區(qū)康復(fù)模式研究十分必要[1]。

康復(fù)的服務(wù)形式有三種：機構(gòu)康復(fù)（IBR）及在專門的醫(yī)院和康復(fù)中心，上門康復(fù)（ORS）及由有一定康復(fù)技術(shù)的專業(yè)人員進入患者家庭或社區(qū)進行服務(wù)，另外一種服務(wù)方式是社區(qū)康復(fù)（CBR），是靠社區(qū)的，家庭的人力，物力，技術(shù)資源得到充分利用。為患者、傷殘者提供全面的康復(fù)照顧。見表1。

表1 三種康復(fù)服務(wù)形成對比

在上述康復(fù)服務(wù)中，機構(gòu)康復(fù)是前提，強調(diào)早期介入，早期開始，上門康復(fù)是確保機構(gòu)康復(fù)向社區(qū)康復(fù)過度的中心環(huán)節(jié)，社區(qū)康復(fù)是病傷殘者得到全面和維持康復(fù)的保證，沒有良好的機構(gòu)康復(fù)，就不可能有好的社區(qū)康復(fù)，反之沒有社區(qū)康復(fù)，機構(gòu)康復(fù)也難以維持。在現(xiàn)在國內(nèi)康復(fù)機構(gòu)中，機構(gòu)康復(fù)已有一定規(guī)模，但社區(qū)康復(fù)還很欠缺，雖得到政府和社區(qū)的支持，發(fā)展還很不完善[2]。

社區(qū)康復(fù)是相對于大型醫(yī)療單位和康復(fù)機構(gòu)提供的機構(gòu)式康復(fù)而言的。機構(gòu)式康復(fù)雖然可以解決比較復(fù)雜的殘疾問題，但費用高，周轉(zhuǎn)率低，覆蓋面小，而且將病傷殘者長期限制在康復(fù)機構(gòu)中，使病傷殘者脫離了正常的家庭與社會生活，嚴重阻礙病傷殘者重返社會。另外，機構(gòu)式康復(fù)的資源十分有限，根本無法滿足日益增多的傷殘者、慢性病患者和老年人對康復(fù)服務(wù)的需求。社區(qū)康復(fù)是為社區(qū)中的傷殘者、慢性病患者和老年人提供基本的康復(fù)服務(wù)的理想途徑[3]。

1994年WHO、UNESCO、國際勞工組織聯(lián)合發(fā)表的《關(guān)于殘疾人社區(qū)康復(fù)的聯(lián)合意見書》對社區(qū)康復(fù)下的定義是：“社區(qū)康復(fù)是社區(qū)發(fā)展計劃中的一項康復(fù)策略，其目的是使所有殘疾人享有康復(fù)服務(wù)，實現(xiàn)機會均等、充分參與的目標。社區(qū)康復(fù)的實施要依靠殘疾人、殘疾人親友、殘疾人所在的社區(qū)以及衛(wèi)生、教育、勞動就業(yè)、社會保障等相關(guān)部門的共同努力。”

社區(qū)康復(fù)服務(wù)就近就地、經(jīng)濟有效、覆蓋面廣，適應(yīng)于我國殘疾人數(shù)量大、分布廣、經(jīng)濟條件有限的狀況。為此，1991年5月頒布實施的《中華人民共和國殘疾人保障法》確定了康復(fù)工作“以康復(fù)機構(gòu)為骨干、社區(qū)康復(fù)為基礎(chǔ)、殘疾人家庭為依托”的指導(dǎo)原則，要求“各級人民政府和有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)組織和指導(dǎo)城鄉(xiāng)社區(qū)服務(wù)網(wǎng)、醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)、殘疾人組織、殘疾人家庭和其他社會力量，開展社區(qū)康復(fù)[4]。”

1 康復(fù)服務(wù)的步驟

（一）康復(fù)需要評定。由康復(fù)指導(dǎo)員組織醫(yī)生、康復(fù)訓(xùn)練人員、教師、康復(fù)工程人員、康復(fù)對象極其家屬，共同對康復(fù)對象進行康復(fù)需求的診斷，明確疾病和殘疾診斷。了解康復(fù)對象在醫(yī)療與康復(fù)訓(xùn)練，入學(xué)與培訓(xùn)，就業(yè)與生活保障，家庭問題與參與社會生活等方面的需求，確定優(yōu)先考慮的問題，為制定康復(fù)計劃提供依據(jù)[5]。

（二）進行初次功能評估，制定康復(fù)計劃。由康復(fù)人員在訓(xùn)練前對康復(fù)對象進行一般體格檢查，各項功能檢查，以及必須的專項會診和檢查，確定康復(fù)對象的功能水平的生活自理、學(xué)習(xí)、勞動、社會生活等能力并以此為依據(jù)制定切實可行的康復(fù)計劃。

（三）選擇適宜的訓(xùn)練項目。社區(qū)中提供的康復(fù)訓(xùn)練項目不是對每一位康復(fù)對象都適用，而應(yīng)當(dāng)因人而異地選擇一種或幾種康復(fù)訓(xùn)練項目，才能獲得最佳效果。

（四）指導(dǎo)進行康復(fù)訓(xùn)練。由基層康復(fù)治療師指導(dǎo)和幫助康復(fù)對象進行康復(fù)訓(xùn)練并做好記錄，訓(xùn)練要充分調(diào)動殘疾人和康復(fù)對象的主動積極性幫助他們戰(zhàn)勝困難，還應(yīng)力求使訓(xùn)練項目活潑、新穎，注意從易到難，從簡到繁，從少到多循序漸進。通常可以把一個繁雜動作分解成若干個簡單動作分階段完成。

（五）定期的康復(fù)評定。對康復(fù)訓(xùn)練的定期評定（通常為一個月）是康復(fù)訓(xùn)練中很重要的一步。通過評定了解訓(xùn)練項目是否有效，康復(fù)對象對訓(xùn)練的態(tài)度等。根據(jù)評定結(jié)果，提出改進意見，必要時對康復(fù)計劃予以修改。

在社區(qū)康復(fù)服務(wù)中，應(yīng)采取實用，易操作的方法對康復(fù)對象進行康復(fù)效果的評估，同時還應(yīng)強調(diào)康復(fù)訓(xùn)練的評估，主要依據(jù)生活自理能力、生活能力、上學(xué)、勞動、交往以及與家庭生活和社會的變化程度。

（六）選用及制作訓(xùn)練器材。根據(jù)社區(qū)和家庭的實際情況和康復(fù)對象的訓(xùn)練需求購置或制作康復(fù)器材，如平行杠、階梯、沙袋、滑輪、拉力器等[6]。

2 社區(qū)康復(fù)工作人員的需求數(shù)量

選拔與培訓(xùn)社區(qū)康復(fù)工作人員的數(shù)量主要取決于需要得到社區(qū)康復(fù)服務(wù)的康復(fù)對象的數(shù)量。國際國內(nèi)資料表明在社區(qū)內(nèi)可為70％以上需要康復(fù)的殘疾人提供各種康復(fù)服務(wù)。若按此標準估算，我國約有600萬以上的殘疾人可由社區(qū)提供醫(yī)療康復(fù)，而其中近80％即480萬的殘疾人生活在農(nóng)村。因而，社區(qū)康復(fù)服務(wù)的工作重點應(yīng)放在農(nóng)村[1]。

按國際上已從事攝取康復(fù)工作的國家或地區(qū)的經(jīng)驗，基層康復(fù)員與所需要醫(yī)療康復(fù)的殘疾人比例為1：15。按此標準推算，我國約需要選拔與培訓(xùn)基層康復(fù)員約60萬。

3 社區(qū)康復(fù)在工傷康復(fù)中的重要性

作為醫(yī)療衛(wèi)生工作的第一梯隊，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)擔(dān)負著對殘疾者進行早期康復(fù)的責(zé)任和義務(wù)。早期康復(fù)的介入，將對殘疾者隨后長時間的康復(fù)產(chǎn)生深遠影響，可以說，康復(fù)開始的越早，功能恢復(fù)的效果就越快、越好，所需的人力、物力越少。承擔(dān)醫(yī)療第一線任務(wù)的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)和廣大全科醫(yī)生充分認識自己在康復(fù)醫(yī)療工作中的重要地位和作用，利用掌握的康復(fù)醫(yī)學(xué)理論和技術(shù)，積極開展早期康復(fù)和社區(qū)康復(fù)，為廣大殘疾人提供全面的康復(fù)服務(wù)。

在工傷康復(fù)中心，患者在經(jīng)過一段時間的康復(fù)治療后，無論是從功能還是心理上都有所改善，第二次來康復(fù)時，出現(xiàn)壓瘡、肌張力增高等現(xiàn)象，所以一個家庭是一個工傷患者生活的重要場所，也是健康和發(fā)生疾病的重要場所。在康復(fù)服務(wù)中具有舉足輕重的作用，家庭也是患者康復(fù)的最佳場所也是最終場所，因為康復(fù)的最終目的是回歸社會，在家庭康復(fù)中器材可以隨條件而定，康復(fù)訓(xùn)練可以根據(jù)患者的日常生活方式，生活習(xí)慣，生活環(huán)境而展開。家庭康復(fù)中，因為患者回家后，照顧者可以在醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)技術(shù)人員的指導(dǎo)下學(xué)習(xí)一些簡單易行的康復(fù)技術(shù)在家庭中循序漸進，正確的完成對患者家庭休息的過程中預(yù)防反彈具有重要的作用，照顧者反映患者在醫(yī)院里能完成的，回家后卻完成不了或完成不好，再加上有些家屬認為康復(fù)是醫(yī)院應(yīng)該做的，家庭做不好，怕患者受傷，受累，在家庭中康復(fù)鍛煉少或不鍛煉，在家庭中不應(yīng)該給予患者過多的，不恰當(dāng)?shù)恼疹櫍駝t會給患者造成自己很多不能做，什么都做不好，在機構(gòu)學(xué)會的技巧逐步退化，本來應(yīng)該不斷進步的反而退步，甚至喪失[7]。對照顧者形成很大的依賴，只有當(dāng)患者的功能提高，自我康復(fù)意識的提高，康復(fù)積極性增加,康復(fù)效果會更加顯著。

對于此類患者我們也在社區(qū)中提供一些適應(yīng)他們的崗位，使他們在以后的生活中有所作用逐步自食其力，減輕家庭、社會的負擔(dān)，這才是我們的目的。讓他們覺得自己不會成為社會的拖累，對生活、生命，不會喪失樂趣和信心，所以我們應(yīng)該大力提倡和鼓勵，為殘疾人提供崗位和就業(yè)的機會，鼓勵開辦福利工廠，殘疾人自主創(chuàng)業(yè)，為他們提供優(yōu)惠，這樣也會使我們的機構(gòu)康復(fù)得以壯大，促進這些康復(fù)患者的生活質(zhì)量進一步提高。

社區(qū)康復(fù)如果在社區(qū)內(nèi)得到全面的發(fā)展,將是病傷者的康復(fù)治療得到全面和維持康復(fù)的重要保證,為社區(qū)內(nèi)的患者的康復(fù)治療提供了便利。

[1]湯小泉,高文鑄.社區(qū)康復(fù)[M].北京：華夏出版社,1982：38-41.

[2]卓大宏.社區(qū)康復(fù)的新階段[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,l996,11（5）：193.

[3]王茂斌.腦卒中的康復(fù)醫(yī)療[M].北京：中國科技出版社,2002：52-63.

[4]南登昆.康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：21-30.

[5]惲?xí)匀A.康復(fù)評定[M].北京：華夏出版社,2001：7-9.

[6]王跑球,周洪濤,張惠佳.小兒腦性癱瘓合并視神經(jīng)萎縮的臨床研究[J].中國康復(fù)理論與實踐，2007,13（3）：283-284.

[7]衛(wèi)生部基層衛(wèi)生與婦幼保健司.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)文獻匯編[G].（1996～2000）,2000,69,112-115.