社區康復的服務方式對工傷康復的影響及意義

繆碧琴 周科

社區康復是世界衛生組織積極倡導在第三世界國家推行的方式。我國在這方面有10年左右的實踐。社區康復是1976年由WHO提出的一種經濟有效、覆蓋面廣、在家庭和社區層次上為殘疾人提供康復服務的新途徑。我國于1986年正式開展社區康復的研究和實踐。經過10多年的試點、總結和推廣，已經形成了集組織管理、技術指導和訓練服務為一體的社區康復體系，通過實施國家康復計劃，已使500多萬殘疾人得到了不同程度的康復。為了充分利用社區衛生資源，進一步擴大社區康復服務的覆蓋面，提高社區康復服務的效果、效率和效益，根據中共中央、國務院關于“積極開展社區衛生服務”的決定和第14次全國殘聯工作會議的精神，開展與社區衛生服務相結合的社區康復模式研究十分必要[1]。

康復的服務形式有三種：機構康復（IBR）及在專門的醫院和康復中心，上門康復（ORS）及由有一定康復技術的專業人員進入患者家庭或社區進行服務，另外一種服務方式是社區康復（CBR），是靠社區的，家庭的人力，物力，技術資源得到充分利用。為患者、傷殘者提供全面的康復照顧。見表1。

表1 三種康復服務形成對比

在上述康復服務中，機構康復是前提，強調早期介入，早期開始，上門康復是確保機構康復向社區康復過度的中心環節，社區康復是病傷殘者得到全面和維持康復的保證，沒有良好的機構康復，就不可能有好的社區康復，反之沒有社區康復，機構康復也難以維持。在現在國內康復機構中，機構康復已有一定規模，但社區康復還很欠缺，雖得到政府和社區的支持，發展還很不完善[2]。

社區康復是相對于大型醫療單位和康復機構提供的機構式康復而言的。機構式康復雖然可以解決比較復雜的殘疾問題，但費用高，周轉率低，覆蓋面小，而且將病傷殘者長期限制在康復機構中，使病傷殘者脫離了正常的家庭與社會生活，嚴重阻礙病傷殘者重返社會。另外，機構式康復的資源十分有限，根本無法滿足日益增多的傷殘者、慢性病患者和老年人對康復服務的需求。社區康復是為社區中的傷殘者、慢性病患者和老年人提供基本的康復服務的理想途徑[3]。

1994年WHO、UNESCO、國際勞工組織聯合發表的《關于殘疾人社區康復的聯合意見書》對社區康復下的定義是：“社區康復是社區發展計劃中的一項康復策略，其目的是使所有殘疾人享有康復服務，實現機會均等、充分參與的目標。社區康復的實施要依靠殘疾人、殘疾人親友、殘疾人所在的社區以及衛生、教育、勞動就業、社會保障等相關部門的共同努力?！?/p>

社區康復服務就近就地、經濟有效、覆蓋面廣，適應于我國殘疾人數量大、分布廣、經濟條件有限的狀況。為此，1991年5月頒布實施的《中華人民共和國殘疾人保障法》確定了康復工作“以康復機構為骨干、社區康復為基礎、殘疾人家庭為依托”的指導原則，要求“各級人民政府和有關部門應當組織和指導城鄉社區服務網、醫療預防保健網、殘疾人組織、殘疾人家庭和其他社會力量，開展社區康復[4]?！?/p>

1 康復服務的步驟

（一）康復需要評定。由康復指導員組織醫生、康復訓練人員、教師、康復工程人員、康復對象極其家屬，共同對康復對象進行康復需求的診斷，明確疾病和殘疾診斷。了解康復對象在醫療與康復訓練，入學與培訓，就業與生活保障，家庭問題與參與社會生活等方面的需求，確定優先考慮的問題，為制定康復計劃提供依據[5]。

（二）進行初次功能評估，制定康復計劃。由康復人員在訓練前對康復對象進行一般體格檢查，各項功能檢查，以及必須的專項會診和檢查，確定康復對象的功能水平的生活自理、學習、勞動、社會生活等能力并以此為依據制定切實可行的康復計劃。

（三）選擇適宜的訓練項目。社區中提供的康復訓練項目不是對每一位康復對象都適用，而應當因人而異地選擇一種或幾種康復訓練項目，才能獲得最佳效果。

（四）指導進行康復訓練。由基層康復治療師指導和幫助康復對象進行康復訓練并做好記錄，訓練要充分調動殘疾人和康復對象的主動積極性幫助他們戰勝困難，還應力求使訓練項目活潑、新穎，注意從易到難，從簡到繁，從少到多循序漸進。通常可以把一個繁雜動作分解成若干個簡單動作分階段完成。

（五）定期的康復評定。對康復訓練的定期評定（通常為一個月）是康復訓練中很重要的一步。通過評定了解訓練項目是否有效，康復對象對訓練的態度等。根據評定結果，提出改進意見，必要時對康復計劃予以修改。

在社區康復服務中，應采取實用，易操作的方法對康復對象進行康復效果的評估，同時還應強調康復訓練的評估，主要依據生活自理能力、生活能力、上學、勞動、交往以及與家庭生活和社會的變化程度。

（六）選用及制作訓練器材。根據社區和家庭的實際情況和康復對象的訓練需求購置或制作康復器材，如平行杠、階梯、沙袋、滑輪、拉力器等[6]。

2 社區康復工作人員的需求數量

選拔與培訓社區康復工作人員的數量主要取決于需要得到社區康復服務的康復對象的數量。國際國內資料表明在社區內可為70％以上需要康復的殘疾人提供各種康復服務。若按此標準估算，我國約有600萬以上的殘疾人可由社區提供醫療康復，而其中近80％即480萬的殘疾人生活在農村。因而，社區康復服務的工作重點應放在農村[1]。

按國際上已從事攝取康復工作的國家或地區的經驗，基層康復員與所需要醫療康復的殘疾人比例為1：15。按此標準推算，我國約需要選拔與培訓基層康復員約60萬。

3 社區康復在工傷康復中的重要性

作為醫療衛生工作的第一梯隊，社區醫療機構擔負著對殘疾者進行早期康復的責任和義務。早期康復的介入，將對殘疾者隨后長時間的康復產生深遠影響，可以說，康復開始的越早，功能恢復的效果就越快、越好，所需的人力、物力越少。承擔醫療第一線任務的社區醫療機構和廣大全科醫生充分認識自己在康復醫療工作中的重要地位和作用，利用掌握的康復醫學理論和技術，積極開展早期康復和社區康復，為廣大殘疾人提供全面的康復服務。

在工傷康復中心，患者在經過一段時間的康復治療后，無論是從功能還是心理上都有所改善，第二次來康復時，出現壓瘡、肌張力增高等現象，所以一個家庭是一個工傷患者生活的重要場所，也是健康和發生疾病的重要場所。在康復服務中具有舉足輕重的作用，家庭也是患者康復的最佳場所也是最終場所，因為康復的最終目的是回歸社會，在家庭康復中器材可以隨條件而定，康復訓練可以根據患者的日常生活方式，生活習慣，生活環境而展開。家庭康復中，因為患者回家后，照顧者可以在醫療機構的專業技術人員的指導下學習一些簡單易行的康復技術在家庭中循序漸進，正確的完成對患者家庭休息的過程中預防反彈具有重要的作用，照顧者反映患者在醫院里能完成的，回家后卻完成不了或完成不好，再加上有些家屬認為康復是醫院應該做的，家庭做不好，怕患者受傷，受累，在家庭中康復鍛煉少或不鍛煉，在家庭中不應該給予患者過多的，不恰當的照顧，否則會給患者造成自己很多不能做，什么都做不好，在機構學會的技巧逐步退化，本來應該不斷進步的反而退步，甚至喪失[7]。對照顧者形成很大的依賴，只有當患者的功能提高，自我康復意識的提高，康復積極性增加,康復效果會更加顯著。

對于此類患者我們也在社區中提供一些適應他們的崗位，使他們在以后的生活中有所作用逐步自食其力，減輕家庭、社會的負擔，這才是我們的目的。讓他們覺得自己不會成為社會的拖累，對生活、生命，不會喪失樂趣和信心，所以我們應該大力提倡和鼓勵，為殘疾人提供崗位和就業的機會，鼓勵開辦福利工廠，殘疾人自主創業，為他們提供優惠，這樣也會使我們的機構康復得以壯大，促進這些康復患者的生活質量進一步提高。

社區康復如果在社區內得到全面的發展,將是病傷者的康復治療得到全面和維持康復的重要保證,為社區內的患者的康復治療提供了便利。

[1]湯小泉,高文鑄.社區康復[M].北京：華夏出版社,1982：38-41.

[2]卓大宏.社區康復的新階段[J].中國康復醫學雜志,l996,11（5）：193.

[3]王茂斌.腦卒中的康復醫療[M].北京：中國科技出版社,2002：52-63.

[4]南登昆.康復醫學[M].北京：人民衛生出版社,2003：21-30.

[5]惲曉華.康復評定[M].北京：華夏出版社,2001：7-9.

[6]王跑球,周洪濤,張惠佳.小兒腦性癱瘓合并視神經萎縮的臨床研究[J].中國康復理論與實踐，2007,13（3）：283-284.

[7]衛生部基層衛生與婦幼保健司.社區衛生服務文獻匯編[G].（1996～2000）,2000,69,112-115.