補陽還五湯治療急性腦梗死并發腦心綜合征（氣虛血瘀證）90例臨床觀察*

臨床中以既往無心腦疾患史，腦組織出現急性血液循環障礙（包括腦出血性疾病和缺血性疾病）以及顱腦外傷而引起心肌缺血、心律失常、急性心肌梗死或心力衰竭的一組癥狀，稱為腦心綜合征［1］。該病是腦卒中常見的并發癥和最重要的致死因素，由于其發生率高，危害性大，可直接影響預后，近幾年逐漸被臨床醫生所重視。筆者在前期研究發現補陽還五湯可以治療急性腦梗死并取得很好療效，本研究采用中藥補陽還五湯治療腦梗死并發腦心綜合征氣虛血瘀證并觀察其療效?，F將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 符合急性腦梗死診斷標準［2］，且經頭顱CT或MRI確診；中醫診斷符合《中風病診斷與療效評定標準》［3］；證候分型符合《中風病辨證診斷標準（試行）》［3］的中經絡（氣虛血瘀型）；年齡大于等于 35 歲且小于等于80歲；家屬簽署知情同意書；腦梗死首次發作，發病≤3d，神志清楚。所有患者在發生腦梗死后出現心電圖（ECG）異常，或在原有ECG異常的基礎上出現新的ECG改變，符合腦心綜合征的診斷標準［1］。排除短暫性腦缺血發作或既往有卒中病史者；房顫等導致的腦栓塞；接受溶栓治療者；凝血功能異常及患血液病者；伴有其他晚期、嚴重疾病或急性、難以控制的疾病；重癥昏迷患者或有其他嚴重神經系統疾病，臨床觀察中不能合作者；鼻飼難以服用中藥湯劑者或本人拒絕服用中藥湯劑者。

1.2 臨床資料 選取安徽中醫學院第一附屬醫院2007年4月-2010年6月急性腦梗死并發腦心綜合征氣虛血瘀證184例，隨機分為兩組。治療組90例，男性47例，女性43例；年齡43～78歲，平均 （61.21±14.80）歲。對照組94例，男性52例，女性42例；年齡41～79 歲，平均（60.23±15.48）歲。 兩組的年齡、性別、病程、既往史、神經功能缺損程度評分及心功能狀態等差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法 對照組常規給予抗血小板聚集、改善循環，必要時予清除自由基、抗凝、脫水降顱壓，減輕神經細胞水腫，西藥擴冠，維持水電解質平衡等對癥支持處理。有高血壓、糖尿病者均同時用降壓藥和降糖藥，根據心律失常情況必要時給予類型、劑量相同的抗心律失常藥物。治療組在對照組基礎上同時口服補陽還五湯（組成：黃芪 20g，當歸 20g，川芎 15g，桃仁 15g，紅花6g，赤芍10g，地龍6g），意識不清者予鼻飼給藥。療程均為2周。

1.4 療效評定 （1）腦心綜合征療效判定：依據心電圖、心肌酶的改善程度來評定。心功能分級按美國心臟病學會（AHA）1994年修訂的NYHA分級標準執行，心電圖療效按衛生部《一類藥物臨床研究指導原則》相關標準評價。顯效：心功能改善2級以上，心電圖異常改變消失，心肌酶升高者恢復正常，癥狀、體征明顯好轉或消失。有效：心功能改善1級，心電圖異常有所改善，心肌酶升高者有所下降，癥狀、體征大部分好轉。無效：心功能無改善，心電圖異常無變化或加重，心肌酶進行性升高，癥狀、體征無改變或加重或死亡。（2）腦梗死療效判定：參照《中風病中醫診斷、神經功能缺損程度評分標準及療效評定標準》進行中醫證候療效判定。臨床痊愈：中醫臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。顯效：中醫臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。有效：中醫臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少≥30%。無效：中醫臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%

1.5 統計學處理 應用SPSS 11.0統計軟件。采用t檢驗及χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。結果治療組總有效率高于對照組（P＜0.01）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組心電圖改善情況比較 見表2。治療前兩組心律失常、ST-T改變、心肌酶學異常、心功能異常情況差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后治療組心律失常、ST-T改變與對照組比較差異有統計學意義 （P＜0.01），心肌酶異常、心功能異常比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后心電圖改善情況比較n（%）

2.3 不良反應 兩組患者治療期間均未見不良反應。

3 討 論

急性腦梗死可出現心臟損害，并發腦心綜合征。該病是腦卒中常見的并發癥和最重要的致死因素，腦心綜合征發病機制可能與下列因素有關：（1）腦血管病與心血管病存在共同的基礎疾病和病理基礎［4］，如高血壓、糖尿病、高脂血癥等為心腦血管病共同的常見原因，腦動脈粥樣硬化的同時多已有冠狀動脈粥樣硬化，甚至心肌供血不足，腦卒中病變激發或加重原有的心臟損害，而出現心電圖改變。（2）腦梗死急性期發生不同程度的應激反應，交感神經腎上腺素系統應激反應使兒茶酚胺、去甲腎上腺素分泌增多，從而導致神經體液調節紊亂，表現為交感神經功能亢進，而迷走神經功能下降，心血管活動加強，引起冠狀動脈痙攣及收縮，造成心肌缺血，同時影響到心臟的傳導系統和心肌的復極導致心肌受損［4］。（3）心臟的活動受交感、副交感神經的雙重支配，而支配心臟活動的高級植物神經中樞位于下丘腦、腦干及邊緣系統。急性期腦梗死時，腦組織的廣泛循環障礙、腦水腫導致顱內壓升高等因素直接或間接影響高級植物神經中樞，導致腦對心臟的調節作用紊亂，引起各種心律失常及心臟細胞病變［5］。所以心電圖的變化可以準確地反映病情的嚴重程度及療效，腦血管疾病急性期心電圖異常多提示病情嚴重，預后不良，應密切觀察病情變化，注意檢測心臟情況，甚至行動態心電監測，及時發現所合并的心臟損害，以便及時給予治療［6］。

中醫學認為腦梗死屬中風范疇，《靈樞·刺節真邪》篇云“虛邪偏客于身，其入深，內居榮衛，榮衛稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發為偏枯”，揭示了“（真）氣虛”是中風發生的重要病理基礎。《血證論》曰“運血者，氣也”，《直指方》更明確地指出“氣為血帥，氣行而血行，氣止則血止”，氣虛推動血流力量減弱，則致血行緩慢，流行不暢，瘀阻于脈絡而成血瘀，單純的氣虛一般不會導致中風，只有氣虛日久，氣病及血，因虛致瘀，發展到一定程度，影響了血液的正常運行，造成瘀血阻塞脈絡，內有所瘀，外有所激，導致瘀血閉阻腦竅，方可發為中風。王清任《醫林改錯》指出“元氣即虛，必不能達于血管血管無氣，必停留而瘀”。明確地把氣虛視為導致血行瘀滯的重要原因，也闡明氣虛血瘀是腦梗死主要病機。腦心綜合征根據臨床癥狀及發病特點應歸屬中醫并病范疇，即中風并發胸痹、心悸等范疇。中醫學認為氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，氣滯血亦瘀。氣虛則無力鼓動血液運行，血行不暢而痹阻心脈，心脈失養而形成虛中夾實的氣虛血瘀證。從整體觀念來看，腦與心在結構、生理、病理上存在必然的聯系。因此，中風的病位雖在腦，但可病及心，腦的病理可以通過心表現出來。賀運河等［7］研究結果發現，腦梗死患者血清心肌酶的升高與其中醫證型有相關性，氣虛血瘀證患者心肌酶等升高百分率明顯高于陰虛陽亢型和痰瘀內阻型，表明腦梗死氣虛血瘀證患者更易發生心肌損害，這驗證了中醫理論氣能行血，氣虛無力運行血液，則血流緩慢，一方面導致血瘀不能營養經絡，從而肢體偏癱或感覺障礙而發生中風，另一方面氣虛血瘀使心脈瘀阻而出現胸痹心痛的機制?！端貑枴ふ{經論》篇謂“血氣不和，心脈瘀阻，不通則痛，則心痛癥狀乃作”。說明心悸、胸痹關鍵在瘀滯不通。因為氣血同源，氣為血帥，血為氣母，氣虛可夾有血瘀，而血瘀又可致氣虛，氣虛血瘀惡性循環。所以治宜益氣養血，化瘀止痛并舉。近年來根據氣血相關理論，認為氣虛血瘀是心悸、胸痹的主要病機，根據中醫學術理論體系的“脈絡-血管系統病”新概念［8］，心、腦病同源絡病，而氣虛血瘀是貫穿中風并發心悸、胸痹始末的主要病機，故益氣活血法是治療中風及并癥胸痹、心悸的根本治法［9］。益氣活血法代表方劑是補陽還五湯。補陽還五湯出自清代王清任之《醫林改錯》，原為中風后遺癥而設，治療中風后氣虛血滯，脈絡瘀阻所致之半身不遂，口眼歪斜。現代醫學認為心腦血管病之根源多為動脈粥樣硬化，在腦血管者為腦血管疾病;在心血管者為冠心病。既然二者的根源相同，那么，補陽還五顆粒也就能治療冠心病，況且中醫心悸、胸痹之病機也為本虛標實、氣虛血瘀提示我們要從病因病機方面研究中西醫結合，并以之為切入點。補陽還五顆粒重用生黃芪，旨在益氣，配川芎辛香行散，溫通血脈，既能活血化瘀，又能祛風行氣止痛，前人稱其為血中之氣藥，具有通達氣血之功效；當歸、赤芍、紅花、桃仁活血通絡，祛瘀行滯并緩解疼痛;地龍化瘀活血，通經達絡，最善祛除絡脈之久瘀。縱觀全方，補中有通，通中有補，補而不滯塞，通而不傷正，使痹痛、心悸之癥很快得到緩解。黃芪具有增加血流量、抗炎、降脂等作用；桃仁、紅花、川芎、赤芍均能改善微循環，降低血液黏稠度；當歸可抑制冠狀動脈粥樣硬化形成，擴張冠狀動脈，營養心肌［10］。急性腦卒中氣虛血瘀證是氣虛不能運血，氣血瘀滯，痹阻脈絡，肢體失榮所致。藥理研究證明，益氣活血化瘀通絡中藥可明顯增快血流速度，促進腦組織血流灌注、改善微循環，抗組織缺氧，緩解動脈痙攣，對血栓形成具有抑制作用，在宏觀上可以改善臨床癥狀、血瘀證、氣虛證、氣虛血瘀證積分［11］。 王學福［12］觀察補陽還五湯對冠心病QT離散度的影響，結果顯示補陽還五湯能降低心肌細胞興奮性，減慢心率和復極化的離散度，有利于冠心病患者心肌電活動的一致性和穩定性等。急性缺血性中風并發胸痹、心悸氣虛血瘀證的證治研究既有古代文獻基礎，又有藥理學研究的證據［13］，故補陽還五湯不僅是治療中風后遺癥的主方，也是治療冠心病心絞痛的主方，能明顯緩解心絞痛，無不良反應，是治療心病之理想方藥。

筆者在前期研究發現補陽還五顆?？梢灾委熂毙阅X梗死并取得很好療效，通過本研究發現補陽還五湯也可以成功干預急性腦梗死并發腦心綜合征心臟相關指標，治療組療效明顯優于對照組。在腦心綜合征中，治療后心電圖改善方面，治療組控制心律失常、改善心肌缺血，對心肌損害的保護作用，改善心肌酶學異常均有明確療效，對心功能異常也有一定作用。顯示了補陽還五湯對急性腦梗死并發腦心綜合征屬氣虛血瘀證有良好療效。此外，該藥安全、可靠，無明顯副作用，值得推廣使用。

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