參附芪藶湯治療老年冠心病急性心力衰竭臨床觀察

胡永學

山東省博興縣中醫醫院（山東博興256500）

隨著人口老齡化以及急性心肌梗死后及早再灌注干預存活患者的增加，心力衰竭（心衰）患者迅速增加。流行病學資料顯示，心衰各種病因中冠心病由1980年的36.8%上升至2000年的45.6%，居各種病因之首［1］。筆者在西醫常規治療的基礎上加服自擬參附芪藶湯治療老年冠心病急性心力衰竭30例，療效滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 冠心病診斷標準按照國際心臟病學會和協會及WHO臨床命名標準化聯合專題組 《缺血性心臟病的命名及診斷標準》［2］、《臨床心臟病學》中有關冠心病心力衰竭的診斷標準［3］及美國紐約心臟病學會（NYHA）修訂的心臟病心功能分級標準［4］制定；中醫診斷標準按照《胸痹心水（冠心病心力衰竭）中醫急癥診療方案（草案）》［5］，辨證為氣陰兩虧、血瘀水停；病情相對穩定，年齡60~75歲；NYHA心功能分級Ⅱ~Ⅲ級，左室射血分數（LVEF）＜50%、舒終張早期/舒張晚期最大血流速度 （E/A）＜1；6min步行距離（6MWT）150~425m；未服用藥物，或已服用西藥者維持原來的治療方案（所服西藥限定血管緊張素轉換酶抑制劑、利尿劑、強心苷、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑5類），入選后不得再加量；原來已服用治療心衰的中藥，在停用所服中藥1周后，進入觀察治療；自愿參加臨床觀察并簽署知情同意書者。排除非冠心病引起的心衰，伴有心原性休克、致死性心律失常、Ⅱ度以上房室傳導阻滯、急性心肌梗死的患者；心衰合并未控制的感染；合并嚴重的肺、肝、腎功能障礙，內分泌系統及造血系統等嚴重原發性疾病者；血壓≥180/110mmHg，或未控制好的高血壓，需加用相關藥物者；過敏體質或有多種藥物過敏者；合并有精神病或不愿合作者；因洋地黃中毒所導致的心衰癥狀加重者。

1.2 臨床資料 選取2006年11月-2009年11月在博興縣中醫院心內科住院的冠心病心力衰竭患者60例，中醫辨證為氣陰兩虧、血瘀水停證，按隨機數字表法分兩組。治療組30例，男性21例，女性9例；年齡54~75 歲，平均（64.50±9.80）歲；病程 1~15 年，平均（5.37±3.56）年；心功能Ⅱ級12例，Ⅲ級18例。對照組30例，男性18例，女性 12例；年齡 54~71歲，平均（63.70±9.60）歲；病程 1~14 年，平均（5.53±3.48）年；心功能Ⅱ級11例，Ⅲ19例。兩組患者性別、年齡、病程、心功能分級、Lee氏心衰計分、中醫證候病情分級、LVEF、E/A和 6MWT等差異均無統計學意義 （P＜0.05），具有可比性。

1.3 治療方法 對照組給予心衰西醫常規治療，貝那普利片（北京諾華制藥有限公司生產）5~10mg，每日2次；不能耐受貝那普利引起的咳嗽副作用者改服纈沙坦膠囊 （北京諾華制藥有限公司中生產）40~80mg，每日1次;琥珀酸美托洛爾緩釋片 （阿斯利康制藥有限公司生產）23.75~47.5mg，每日1次；地高辛片（上海信誼制藥總廠）0.125~0.25mg，每日1次;氫氯噻嗪片（山西享瑞達制藥生產）12.5~2.5mg，螺內酯（海南海神同洲制藥有限公司生產）20mg，每日2次;單硝酸異山梨酯片，魯南貝特制藥有限公司）20mg，每日2次。治療組在對照組藥物基礎上加服自擬參附芪藶湯：人參12g，制附子12g，黃芪 15g，炒葶藶子 12g，五味子 15g，麥冬 12g，當歸 15g，紅花 12g，川芎 12g，白術 15g，茯苓 15g，澤瀉15g，桂枝 9g，煅龍骨 30g，煅牡蠣 30g，柴胡 12g，升麻12g，桔梗15g，益母草10g。每日1劑，水煎取汁日服3次。1個月為1療程。

1.4 觀察項目 對所有患者于1個療程治療前后分別進行以下各項指標的觀測和評估。（1）療效性指標：心功能分級評估（按照《中藥新藥臨床研究指導原則》［6］），Lee氏心力衰竭計分療效 （根據Lee氏心力衰竭計分系統［6］對癥狀和體征進行計分），中醫證候評分療效（參照癥狀分級量化表［6］，觀察心悸、氣短、疲倦乏力、胸部悶痛、面浮肢腫、自汗、尿少、畏寒肢冷等主要癥狀，根據有無和輕、中、重程度采用0～3分半定量積分法計分。心衰中醫證候評分法：主要癥狀明顯計3分，一般計2分，輕微計1分，無癥狀計0分），LVEF值、E/A比值（由專人采用Philips IU22彩色多普勒超聲系統測定），6MWT［7］（要求患者在平直的走廊里盡可能快行走，測定6min步行距離）。（2）再住院率及死亡情況等指標變化。

1.5 療效標準 按照《中藥新藥臨床研究指導原則》［6］制定。（1）心功能（NYHA分級）療效：心功能達到1級或心功能提高2級為顯效；心功能提高1級，但不足2級為有效；心功能分級無變化為無效；心功能惡化1級或1級以上為惡化。（2）Lee氏心力衰竭計分療效：顯效為治療后積分減少＞75%；有效為治療后積分減少50%～75%；無效為治療后積分減少＜50%；加重為治療后積分超過治療前積分。（3）中醫證候療效：顯效為癥狀基本或完全消失，證候積分減少＞70%；有效為癥狀明顯好轉，證候積分減少70%～30%；無效為治療后證候積分減少＜30%；加重為治療后證候積分超過治療前積分。

1.6 統計學處理 應用SPSS 11.5統計軟件。計數資料的組間比較用χ2檢驗，計量資料以s）表示，采用t檢驗及秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者心功能、Lee氏心力衰竭計分比較 見表1。結果示治療后兩組心功能比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者心功能、Lee氏心力衰竭計分比較（n）

2.2 兩組患者中醫證候療效比較 見表2。結果示治療組療效優于對照組（P＜0.05）。

2.3 兩組患者心肌收縮和舒張功能改善情況及6MWT比較 見表3。結果示治療組改善優于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組患者中醫癥候療效比較（n）

表3 兩組患者治療前后LVEF、E/A比值及6MWT比較

表3 兩組患者治療前后LVEF、E/A比值及6MWT比較

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01。

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2.4 兩組患者再住院率及死亡情況比較 1年后隨訪，治療組心力衰竭復發再住院4例，復發率13.33%，死亡1例。兩組患者再住院率及死亡情況比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

冠心病心力衰竭屬中醫學“胸痹心水”的范疇，每因感受外邪，或勞倦過度，或情志所傷而誘發。病位以心為主，初在心、肺，后及脾、肝、腎；病機本虛標實，虛實并見，本虛主要是心、腎、脾、肺之陽氣虛衰，心陽氣虛為核心；日久陽損及陰，致氣陰兩虛，甚或陰陽兩虛。心陽氣虛，鼓脈無力，則心血瘀阻；脾、肺、腎陽氣俱虛，則運化失司，治節無權，致水濕不化，內停臟腑、外溢肌膚而為病。故曰瘀從氣虛來、水以陽虛生。治以益氣陰而助元陽、活血脈而利水濕。方中人參、黃芪、制附子、桂枝益氣陰而助元陽，滋陰液復血脈。當歸、紅花、益母草、川芎養血活血，化瘀利水；焦白術、茯苓、澤瀉健脾滲濕；葶藶子瀉肺平喘，利尿消腫；煅牡蠣、五味子斂汗固脫，寧心安神。諸藥合用，氣陰雙補，活血化瘀，利水消腫，共收標本兼治之功。藥理研究表明，人參皂苷可增強心肌收縮力，增加心排出量，擴張血管，增加心肌抗缺血能力；調節機體代謝，增加蛋白質和核酸的合成，增加心肌能量的供給；還可阻滯細胞膜鈣離子通道，減少心肌損傷，促進細胞修復，有利于改善和糾正心衰的病理生理異常［8］；黃芪屬非洋地黃類正性肌力藥物，可提高左室射血分數、峰充盈率，使左心室構型改善［9］；附子含去甲烏頭堿，具有較強的正性肌力作用，能明顯增強心肌收縮力，增加血流量，降低外周血管阻力；葶藶子含有強心苷，其強心作用與毒毛花苷K相似，且作用時間較快，留存時間較長；延胡索、三七、紅花、川芎、益母草擴張周圍血管，減輕肺充血，降低心肌耗氧量，改善心肌缺血狀態，并能過微循環的改善達到減輕心臟負荷及改善心力衰竭［10］。本觀察表明，在西醫常治療基礎上加服參附芪藶湯，患者心功療效、Lee氏心力竭計分療效、中醫證候療效、LVEF、E/A比值和6MWT等改善的均優于單純使用西藥的對照組，且無明顯藥物不良反應的發生。

［1］ 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35（12）：1076-1095.

［2］ 國際心臟病學會和協會及WHO臨應命名標準化聯合專題組.缺血性心臟病的命名及診斷標準［J］.中華心血管病雜志，1981，9（1）：75.

［3］ Braunwald E，主編，陳灝珠，主譯.心臟病學［M］.5 版.北京：人民衛生出版社，1999：413.

［4］ 張子彬，Tsung O Cheng，張玉傳.充血性心力衰竭學［M］.2版.北京:科學技術文獻出版社，2002：212.

［5］ 國家中醫藥管理局醫政司胸痹急癥急病協作組.胸痹心水（冠心病心力衰竭）中醫急癥診療方案（草案）［J］.中國中醫急癥，1995，4（4）：179

［6］ 中華人民共和國衛生部.中藥新藥臨床研究指導原則［M］.北京:中國醫藥科技出版社，2002：77-85.

［7］ 葉任高，陸再英，謝毅，等.內科學［M］.6 版.北京:人民衛生出版社，2004：166.

［8］ 賴忠民.參附湯對慢性充血性功能心力衰竭患者左室收縮功能的影響［J］.中國中西醫結合雜志，1998，18（11）：691.

［9］ 周麗，黃立式，劉雪玲.黃芪對冠心病心絞痛患者左室舒張功能及超氧化物歧化酶的影響［J］.中國中西醫結合雜志，1997，17（12）：723.

［10］ 徐叔云.中華臨床藥物學［M］.北京:人民衛生出版社，2003：151-177.