內鏡下治療肝內外膽管結石1478例回顧性分析——對中藥聯合內鏡治療肝內外膽管結石的研究

高文艷 王長洪 麻樹人 陳山泉 陸宇平 楊 卓鞏 陽 劉 楊 季 芳 李昊燃 王立新 林一帆

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院（遼寧沈陽110840）

肝內外膽管結石包括膽總管結石和肝內膽管結石，是臨床常見病和多發(fā)病，其治療不及時往往可導致急性化膿性膽管炎、急性重癥胰腺炎等嚴重并發(fā)癥。關于該病的治療，目前主要借助于內鏡下逆行胰膽管造影術（ERCP）相關技術，應用ERCP相關技術內鏡下取石也以其實施方便、創(chuàng)傷小、療效顯著等特點而備受臨床醫(yī)生青睞。筆者采用肝內外膽管結石在內鏡下取石術后聯合中藥，效果明顯，并對部分患者作長期隨訪。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2004年3月-2009年3月經沈陽軍區(qū)總醫(yī)院中醫(yī)科收治并確診為肝內外膽管結石患者共計1478例，其中男性699例，女性779例；年齡16～104 歲，平均（64.38±10.55）歲；膽總管結石 1288例，肝內膽管結石67例，膽總管結石合并肝內膽管結石123例；既往有膽道手術史695例。所有患者均進行腹部超聲檢查，其中1209例明確診斷，陽性率為81.80%；986例進行腹部CT檢查，790例符合診斷，陽性率為80.12%；472例進行MRCP檢查，463例符合診斷，陽性率為98.09%。

1.2 治療方法 （1）術前準備及術式選擇。常規(guī)術前準備后，無絕對禁忌證，先行ERCP，了解結石大小、數目、位置及膽管形態(tài)。根據情況選擇如下取石措施：①內鏡下乳頭括約肌切開術（EST）加網籃或網籃碎石取石；②內鏡下氣囊擴張術（EBD）加氣囊取石；③內鏡下膽道括約肌切開術（EBS）加EBD取石；④膽道子母鏡下激光碎石取石；⑤內鏡下膽管支架引流術（ERBD）。除部分置放膽管內支架外，其余患者均于取石后行內鏡下鼻膽管引流術（ENBD）。（2）ERCP術后處理。術后禁食禁水1～2d，并根據病情應用抗生素、抑酶等藥物，術后次日復查血清總膽紅素 （TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、血淀粉酶，并依病情擇期復查。對一次性取石成功的患者，根據其后續(xù)治療不同分為中藥組和非中藥組。非中藥組采用上述常規(guī)治療。中藥組加用中藥治療。（3）中藥治療：對于一次性取石成功者，術后服用清胰利膽退黃方（處方為生大黃10g，厚樸10g，枳實10g，青皮 10g，梔子 10g，郁金 10g，木香 10g），每日 1劑，水煎取汁300mL，每次100mL，每日3次；對于各種原因未能一次性取凈結石者，留置鼻膽引流管，經鼻膽引流管注入溶石中藥（酒大黃10g，梔子10g，金錢草30g，木香 10g，威靈仙 10g，茵陳蒿 30g，莪術 10g，雞內金10g），每日1劑，水煎取汁40mL，每次20mL，每日2次。1周后，再行ERCP取石；取石成功出院后，口服疏肝利膽中藥（柴胡 10g，茵陳蒿 30g，金錢草 30g，雞內金 15g，郁金 10g，白芍 10g，木香 10g）預防復發(fā)，每 4周口服1周，連服半年至1年。

1.3 觀察項目 對于一次性取石成功病例，觀察黃疸（包括TBIL和DBIL）入院術前和出院前最后1次水平，并計算日均黃疸下降值、人均住院日；對于未能一次性取石成功患者，分析其原因，記錄進一步處理辦法。對隨訪1年的病例，記錄復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS11.5統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，采用 χ2檢驗及 t檢驗。 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

1478例患者中有1410例一次性取石成功（95.40%），其中946例（中藥組）術后聯合口服清胰利膽退黃方；464例（非中藥組）常規(guī)用藥。兩組治療前各項指標無顯著差異（P＞0.05）。見表1。中藥組平均住院日為5.70d，非中藥組為6.10d，中藥組住院天數要短于非中藥組（P＜0.05）；中藥組TBIL與 DBIL日均下降值分別為20.56μmol/L及12.56μmol/L，顯著高于非中藥組（P＜0.05）。未能一次性取凈結石為68例，均為難治性結石。其中18例因高齡，伴發(fā)多種心腦血管疾病及經濟等原因，選擇直接內鏡下越過結石行ERBD放置膽道塑料支架。其余50例，因膽總管結石過大、過硬42例，肝內外膽管多發(fā)結石8例，均經鼻膽管注入溶石中藥進行溶石。其中48例經鼻膽管注入中藥溶石治療后，2次取石成功；另外2例，皆因膽總管結石過大、過硬，再次經鼻膽管中藥溶石治療后，3次取石成功。對于成功取石后出院、既往有膽道手術史的病例，筆者安排了隨訪，其中口服中藥者391例，未服中藥者283例。隨訪1年。中藥組復發(fā)9例（2.30%），非中藥組18例 （6.36%）。兩組間復發(fā)率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表1 兩組手術取石前后各項指標比較

表1 兩組手術取石前后各項指標比較

與非中藥組比較，△P＜0.05。

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3 討 論

經內鏡ERCP等技術已成為診治肝內外膽管結石的重要方法。根據患者的一般狀況，以及結石的位置、大小和數量，應選用不同的內鏡技術［1-2］。EST術的出現無疑顯著推動了內鏡技術在膽總管結石取石方面的發(fā)展［3］，EST術通過對括約肌有效切開、擴大結石排出的通道、解除膽道狹窄，一方面有利于應用網籃取出結石，另一方面促進膽汁的排泄，在一定程度上預防了結石的復發(fā)。但EST作為一種有創(chuàng)性治療手段，除了可造成乳頭括約肌的損害，亦可發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥，甚至有誘發(fā)膽管癌的風險［4］。因此，EST適用于結石較大、復發(fā)性結石、括約肌功能障礙十二指腸乳頭良性狹窄的患者［5］。 而對于結石較小（d＜1.0cm）、單發(fā)結石、年齡較輕需要保留十二指腸乳頭功能的患者，筆者則多采用EBD，這樣不但能有效避免由括約肌損傷帶來的并發(fā)癥或副作用，另一方面也可以達到治療效果，尤其對于那些存在十二指腸乳頭旁憩室的病例尤為適合［6］。但EBD也有其不足，如術后易合并胰腺炎，結石復發(fā)率也相對較高等［7］。因此對于適合于EBD的病例，EBS+EBD無疑是更好的選擇。嚴格來講EBS+EBD是在EBD基礎上建立的改良治療方法，它一方面降低了手術對括約肌的損傷，又能保證膽汁的正常排泄，避免了結石的復發(fā)。至于巨大結石（d＞2.5cm）或鑄形結石，首先考慮內鏡下碎石網籃碎石后取石，但許多病例膽總管被巨大結石或鑄形結石占據后網籃難以充分張開，還有部分病例是因為結石過硬，即使激光碎石也難以將結石碎成足夠小而取出。對于這類病例可選擇ENBD，并保證置管前端越過結石，可以經鼻膽引流管注入溶石藥后擇期再內鏡下取石［8］。對于那些高齡，存在嚴重基礎疾病，有出血傾向不能耐受EST術的患者，可直接行ERBD，以解除膽管梗阻，恢復膽流，迅速改善相關臨床癥狀，且所置入的膽管內支架又同時有機械碎石的作用［6］。因此，內鏡下治療肝內外膽管結石方法雖多，但需要選適行者而行之，這樣才會盡可能發(fā)揮治療作用，避免不良反應的發(fā)生。

目前關于難治性膽管結石的定義尚不明確，但普遍認為肝外膽管巨大結石（d＞2.5cm）或鑄型結石、肝內外膽管多發(fā)性結石當屬此類。有人認為，膽總管充滿型結石和膽總管巨大結石是內鏡下取石失敗的最主要原因［9］，術前若明確為膽總管充滿型結石或直徑＞2.5cm的大結石，直接外科手術可能是最好的辦法［10］。但無論是肝切除還是經皮肝穿膽道鏡下切開取石均損傷大，且并發(fā)癥較多［11］。隨著內鏡技術的不斷進步和診療思路的開闊。針對難治性膽管結石，在一次未能內鏡下取凈后，筆者聯合經鼻膽管中藥溶石治療。溶石中藥方中酒大黃、梔子通腑泄熱，溶石作用最強，不受結石成分限制；金錢草、茵陳清肝利膽，促進膽汁排泄，加快結石溶解；莪術、木香理氣疏肝，增強胃腸及膽道蠕動，利于結石碎解。溶石中藥經鼻膽管，直達結石病所，既達到溶石的目的又避免了并發(fā)癥的發(fā)生［12］。肝內外膽管結石的患者，內鏡下取石治療后的患者，除了可存在因膽石導致的梗阻性黃疸、膽道感染外、胰腺炎外，手術本身易合并或加重膽道感染和胰腺炎，還可能有泥沙樣結石的殘留。筆者依據此類患者大多有肝膽濕熱內蘊、肝氣不疏的表現，設計清胰利膽退黃方。方中生大黃、厚樸、枳實，以小承氣湯組方，通腑泄熱、行氣寬腸，配合青皮、木香行氣疏肝利膽，郁金、梔子清熱利濕退黃。諸藥共用，使腑氣得通、肝氣得疏、從而熱去黃退。現代藥理研究認為，方中諸藥可幫助恢復肝臟的分泌功能、擴張膽道平滑肌、促進膽汁的排泄，清除胰、膽管內殘余造影劑、瘀滯的膽汁和胰液，甚至結石等［13］。因此，術后及時應用中藥治療能盡快地恢復肝功能，減少抗生素應用的時間，縮短住院時間，降低患者的治療費用。

膽道術后結石復發(fā)，經內鏡下取石治療后，作為患者本身其原有的結石易患因素還存在，加上膽道術后可能的膽道狹窄，以及EST術后易導致的反復膽道感染，患者在一定程度上更易復發(fā)膽總管結石。因此，應用各種干預措施預防結石復發(fā)是必要的。中醫(yī)認為，膽道手術后肝膽疏泄功能受到影響，疏泄失常，氣機阻滯，郁久化熱，久而膽汁煉液成石，會使膽道疏泄不暢而再次發(fā)病。因此，筆者對既往有膽道手術史病人于內鏡下取石術后給予疏肝利膽排石中藥口服，并進行隨訪。隨訪的統(tǒng)計結果顯示服用中藥患者復發(fā)率明顯低于未口服中藥患者。

通過對本資料的回顧性分析，肝內外膽管結石在依據病情等給予實施不同的內鏡下治療方法，具有創(chuàng)傷小、成功率高的顯著優(yōu)勢。對于難治性膽管結石不能一次性取石成功者，聯合中藥經鼻膽管注入溶石，可大大提高了取石的成功率。在ERCP術后，聯合口服中藥，近期可促進肝功的恢復、減少住院日，遠期可預防或延緩結石的復發(fā)。

［1］ 麻樹人.肝內外膽管結石的內鏡治療［J］.中國消化內鏡雜志，2007，1（8）：29-32.

［2］ 曾雪萍，成時保，詹曉文，等.治療性ERCP在膽道梗阻中的個體化應用［J］.中國內鏡雜志，2007，13（11）：1226-1228.

［3］ 曹威.內鏡下括約肌切開術的利與弊［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7（2）：112-114.

［4］ Hakamada K，Sasaki M，Endoh M，et al.Late development of bile duct cancer after sphincteroplasty：a ten to twenty-two year follow up study［J］.Surgery，1997，121 （5） ：488-492.

［5］ 王宏光.膽總管結石內鏡治療進展［J］.肝膽外科雜志，2004，12（4）：312-314.

［6］ Binmoeller K F，Schafer T W.Endoscopic management of bileduct stones［J］.JClin Gastroenterol， 2001，32（2）：106-118.

［7］ Minami A，Nakatsu T，Uchida N，et al.Papillary dilation vs sphincterotomy in endoscopic removal of bile duct stones.A randomized trial with manometric function ［J］.Dig Dis Sci，1995，40（12）：2550-2554.

［8］ 任旭，唐秀芬，司麗娟，等.經皮膽管鏡治療肝內外膽管結石的探討［J］.中華消化內鏡雜志，2004，21（1）：13-16.

［9］ 王業(yè)忠，夏興洲，楊恩茹，等.經十二指腸鏡膽總管結石首次取石失敗的原因分析［J］.臨床薈萃，2005，20（2）：80-81.

［10］王業(yè)忠，夏興洲，閆國亭，等.內鏡下治療膽總管結石取石困難的原因及對策［J］.中國醫(yī)師雜志，2005，7（11）：1504-1505.

［11］ Madden JL. Primary common bile duct stones［J］.World JSurg，1978，2（4）：465-471.

［12］王長洪，楊卓，麻樹人，等.鼻膽管注入溶石中藥治療膽總管較大結石療效觀察［J］.中國中西醫(yī)結合消化雜志，2007，15（4）：234-236.

［13］ 薛筠.中藥治療膽石癥藥理機制［J］.醫(yī)學綜述，2009，15（11）：1709-1712.