昆明市官渡區HIV感染者/病人管理服務模式探討

張存敏，劉艷麗，李 琳，陸義春，谷玉明，羅 健，陳 利

（1．云南省藥物依賴防治研究所，云南 昆明 650228；2.昆明市官渡區疾病預防控制中心，云南 昆明 650200；3.昆明市疾病預防控制中心，云南 昆明 650228；4.昆明市防治艾滋病工作委員會辦公室，云南 昆明 650011）

1 背景

官渡區位于昆明主城區東南部，是昆明主城區的重要組成部分和主要交通樞紐，昆明火車站、機場以及大部分汽車客運站都位于該區。

官渡區自 1995年發現第一例艾滋病病毒感染者以來，截止2009年12月31日，按現住址統計艾滋病病毒感染者/病人（PLWHA）為985人，且每年以新發現20%左右的速度在遞增。在艾滋病病毒感染者和病人日益增多的情況下，如何做好他們的管理、關懷、隨訪工作是一個亟待解決的問題。

官渡區轄區內有遍布全區范圍的鄉鎮衛生院、初級衛生保健辦公室、社區衛生服務中心和婦幼保健機構，有美沙酮維持治療門診、抗病毒治療門診、針具交換中心等平臺，還與春雨小組等社區社會組織有著良好的合作關系，這些機構和平臺的醫務人員和同伴經過系統的培訓，已建立起了官渡區完善的VCT服務、PITC服務及艾滋病轉介轉診網絡，可以為各類人群提供規范、可及的艾滋病檢測咨詢服務，并根據需要進行轉診轉介。

為了更好地開展感染者管理工作，在昆明市防艾辦和官渡區防艾辦的支持下，官渡區疾控中心在現有的VCT服務、PITC服務及轉介轉診網絡基礎上，于2009年4月建立了艾滋病病毒感染者/病人關懷隨訪網絡，將感染者的具體管理工作前移到鄉鎮衛生院、初保辦等下一級醫療單位。

本次調研旨在全面了解昆明市官渡區艾滋病病毒感染者/病人關懷隨訪網絡的建立和運作過程，以總結現階段的服務模式及其所取得的經驗、面臨的問題。

2 方法

調研形式主要為訪談，包括焦點小組訪談和個別深入訪談。調研的提綱為昆明市衛生局防治艾滋病辦公室組織專家所設計、編寫，包括《昆明市艾滋病病毒感染者/病人管理工作調研醫療衛生（社區）工作人員訪談提綱》、《昆明市艾滋病病毒感染者/病人管理工作調研社區社會組織工作人員訪談提綱》和《昆明市艾滋病病毒感染者/病人管理工作調研艾滋病病毒感染者/病人訪談提綱》。

根據調查對象的不同，一共完成3個焦點問題小組訪談，分別是官渡區轄區內的醫療衛生（社區）工作人員（8人）、社區社會組織工作人員（6人）和艾滋病病毒感染者/病人（8人）。此外，還對2名醫療衛生機構人員進行了個別深入訪談，以補充焦點問題小組訪談信息量的不足。調查過程由2名專業人員分工協作，其中一人主持、一人書面記錄（在取得調查對象的同意后用錄音筆同期錄音）。現場調查完成后，由調查人員根據書面和錄音記錄整理、歸納調查結果。

3 結果及成效

經過一年多的努力，官渡區的艾滋病病毒感染者/病人（PLWHA）關懷隨訪網絡已初步形成。目前的管理服務模式是，在官渡區防艾辦的協調和督導下，以疾控中心為核心，在官渡區現有的VCT服務、PITC服務及轉介支持網絡基礎上，將區內的所有隨訪名額分配到各衛生院、初級保健辦公室、美沙酮維持治療門診和社區社會組織，并與這16家責任隨訪單位簽訂了《隨訪責任書》，由艾滋病管理專職人員或同伴骨干開展關懷隨訪工作。官渡區艾滋病病毒感染者/病人管理模式概況見圖1。

圖1 官渡區艾滋病病毒感染者/病人管理模式

3.1 感染者管理服務模式的形成及主要做法

3.1.1 創建支持性環境，將PLWHA的管理納入各街道辦事處的目標責任范圍內

按照市政府與區政府簽訂的目標責任書要求，官渡區根據實際情況，將艾滋病病毒感染者/病人（PLWHA）管理的各項指標納入到區政府與街道辦事處簽訂的目標責任書中，這不僅使各街道辦事處的領導加強了 PLWHA管理工作的重視，更借助行政的力量為感染者/病人管理工作下移奠定了政策支持環境。

3.1.2 充分發揮官渡區艾辦的協調和督導作用，明確各責任隨訪單位的職責和工作范圍

在區艾辦的協調下，官渡區以原有的14個VCT點及轉診轉介網絡為基礎，在官渡區的16家有能力承擔感染者管理工作的基層醫療機構（如婦幼、疾控、鄉鎮衛生院、初保辦、社區衛生服務中心、美沙酮維持治療門診等）建立了關懷隨訪服務網絡。官渡區艾辦以下文的方式，明確了這16家責任隨訪單位的職責和工作范圍，同時，在具體實施過程中，官渡區艾辦還負責對各街道辦事處PLWHA管理政策的落實進行督導，對所發現問題及時解決。為PLWHA管理下移及工作的開展打下了良好的基礎。

3.1.3 充分發揮官渡區疾控中心在專業培訓、技術支持、資料管理和督導等工作中的作用

官渡區疾控中心是官渡區原來負責感染者/病人關懷、隨訪、管理的核心技術單位。在關懷隨訪工作下移之后，官渡區疾控中心主要負責對16家隨訪責任單位提供技術支持、培訓及專業督導，承擔著所有感染者/病人的檔案管理工作，同時還直接負責部分感染者/病人的隨訪關懷。

自2009年感染者管理工作下移以來，官渡區疾控中心共承辦了兩期艾滋病病毒感染者/病人管理培訓班。培訓班邀請了云南省疾控中心艾滋病科感染者/病人管理組的醫生作為教員，對全區范圍內的責任隨訪人進行拉網式培訓。經過這兩期培訓班，官渡區共計82名相關工作人員接受了專業的感染者/病人管理知識培訓，并取得了《昆明市艾滋病感染者管理隨訪責任人培訓合格證》，為官渡區艾滋病病毒感染者/病人管理網絡建設提供了人力資源支持。

官渡區目前能找到的感染者或病人有700多人。根據轄區內 16家責任隨訪單位的管轄范圍和特點，將這700多人分配到各個單位，使他們每個人都有明確的責任單位負責其關懷隨訪工作。對于較難隨訪到或已與疾控中心建立了良好信任關系的感染者/病人，則由官渡區疾控中心負責隨訪。

按照隨訪管理工作要求，責任隨訪單位每年需對所負責的感染者/病人進行四次隨訪工作，即每季度一次。為保障關懷隨訪工作的順利進行，在每季度的隨訪工作開始前，官渡區疾控中心召集所有的責任隨訪單位召開隨訪工作會議，通報上一季度各單位的隨訪情況，安排新一輪的工作和具體要求，并對上一季度存在的實際問題進行反饋、解答和協調。此外，將從大疫情網上下載的感染者/病人名單（除查無此人和死亡）分發到各個隨訪單位，以方便各單位開展隨訪工作。同時，官渡區疾控中心還借助這一機會對工作人員進行后續的加強培訓。目前，隨訪工作會議已制度化，并成為疾控中心與責任隨訪單位的重要溝通平臺。

在每一輪隨訪工作開始后，官渡區疾控中心分別對轄區內各責任隨訪單位的隨訪工作進行現場督導，確保及時發現問題、解決問題，以保障感染者/病人隨訪工作的質量。隨訪工作完成后，疾控中心則負責收集各單位的隨訪記錄，并歸入各個感染者/病人的檔案。

此外，為了落實“四免一關懷”政策，確實解決部分感染者/病人生活困難問題，官渡區疾控中心與區民政局協調后，由疾控中心出面為感染者/病人中生活困難的人群申請辦理低保。感染者/病人辦理低保時手續較其他人群簡便、辦理時間較短，且保密性較好。

3.1.4 16家責任隨訪單位及社區社會組織認真履行職責，最大限度地提高關懷隨訪的覆蓋面

官渡區目前有16家責任隨訪單位，如各鄉鎮衛生院、街道辦事處的初級保健辦公室、社區衛生服務站、美沙酮維持治療門診、社區社會組織等，這些關懷隨訪單位也是官渡區VCT、PITC服務網絡的組成部分，有著良好的咨詢經驗和為感染者/病人提供服務的能力。責任隨訪單位遍及全區的每一個街道辦事處、覆蓋IDU和MSM等特殊人群，是官渡區關懷隨訪工作的主力軍。

官渡區疾控中心綜合考慮了每個責任隨訪單位原來所承擔的咨詢檢測任務和機構特點，并根據目標人群的類型，遵循“誰發現誰隨訪”的原則，將全區可以隨訪的感染者/病人分配到各個隨訪單位，如將有注射毒品史的感染者/病人歸由美沙酮維持治療門診和針具交換中心隨訪，MSM人群則由春雨小組負責隨訪。每個責任隨訪單位均明確了責任隨訪人，即由1名隨訪責任領導、1名艾滋病管理專職人員和1名艾滋病管理兼職人員組成該單位的隨訪小組。

責任隨訪單位嚴格按照《官渡區艾滋病病毒感染者隨訪告知方案》開展工作。首先，從官渡區疾控中心處獲知本轄區內感染者/病人的名單，隨后通過電話與感染者/病人本人取得聯系，介紹自己的職責和工作流程，根據時間安排相應的感染者/病人單獨到隨訪點進行隨訪，對于電話聯系不上的感染者/病人則由隨訪責任人入戶進行隨訪。

根據要求，每年對感染者/病人的隨訪應不少于 4次，隨訪內容包括落實國家的“四免一關懷政策”，落實各種項目的關懷政策，幫助辦理低保，告知艾滋病相關治療信息及日常護理知識，向家屬提供一般的抗機會性感染和常見病的治療知識并提供轉診意見，幫助艾滋病病人聯系醫院等。

3.2 成效

3.2.1 VCT人數及VCT的質量逐年上升

2006年至2009年，官渡區的接受VCT檢測的人數呈逐年上升趨勢，特別是2008年以來，檢測人數出現了較為明顯的提高，詳見表1。這與2007年官渡區所開展的艾滋病VCT網絡建設及拓展工作密切相關。實踐證明，VCT網絡與感染者/病人管理相輔相成。一方面，正是以原有的14個VCT點為基礎，官渡區目前的感染者/病人關懷隨訪網絡才得以順利建立，另一方面，關懷隨訪的覆蓋面擴大和質量提高，也使更多的人（特別是感染者/病人的配偶和性伴）愿意接受VCT服務。

3.2.2 接受CD4檢測的人數顯著增加

從2008年以來，官渡區每年接受CD4檢測的人數有了顯著提高（詳見表1），這與官渡區接受關懷隨訪人數的變化有密切關系。

3.2.3 接受隨訪關懷的人數大幅度增加

隨著VCT和關懷隨訪網絡的建立，2006年以來，官渡區接受關懷隨訪的感染者/病人數量有了較大幅度的提升，詳見表1。從2006年僅有的3人到2009年的569人，隨訪人數的增加正是官渡區關懷隨訪網絡建設逐步推進的有效成果。

4 經驗及亮點

第一，官渡區的艾滋病病毒感染者/病人關懷隨訪網絡經歷了從無到有、從點到面、從VCT到關懷隨訪的推進過程。在這一過程中，官渡區借項目的契機，充分發揮鄉鎮衛生院、初保辦和社區衛生服務中心等基層衛生保健機構和美沙酮維持治療門診等干預平臺的作用，建立了完善的VCT服務體系和轉診轉介網絡，并以此為基礎和切入點，有效擴大了艾滋病病毒感染者/病人關懷隨訪的覆蓋面，初步形成了覆蓋全區范圍的艾滋病病毒感染者/病人關懷隨訪網絡。

表1 官渡區近年來接受VCT、CD4檢測及關懷隨訪人數變化情況表（單位：人）

第二，建立和完善相關制度是保障艾滋病病毒感染者/病人關懷隨訪網絡順利運轉的關鍵。官渡區疾控中心與網絡中的各責任隨訪單位通過目標責任書、定期例會等形式建立了暢通的協調、保障機制，確保各單位按質按量完成關懷隨訪的任務，以保障網絡的有效運轉。

第三，官渡區在區艾辦的牽頭下，在艾滋病病毒感染者/病人的關懷隨訪工作中建立了多部門合作的有效機制，這是完成感染者/病人管理工作的重要基礎，促進了關懷隨訪的可持續發展。

5 問題和挑戰

(1)社區衛生服務中心的隨訪責任人具有較大的流動性，這給關懷隨訪人員的管理和培訓造成了較大困難，也在一定程度上影響了關懷隨訪工作的質量。

(2)各鄉鎮衛生院、初級保健辦公室和社區衛生服務中心的工作人員一人身兼數職。隨著新發現感染者/病人的不斷增多，這些機構的隨訪工作壓力正在逐年加大。在任務重、人力缺、經費少的基層衛生保健機構，如何確保關懷隨訪工作能夠長期、順利開展下去，是值得深思的問題。

6 建議

(1)工作人員隊伍的充實和工作能力的提高是保障關懷隨訪網絡高效運轉的關鍵。為此，應進一步加強對鄉鎮衛生院、初級保健辦公室、社區衛生服務站等基層醫療保健機構的能力建設，提高他們為感染者/病人提供關懷隨訪服務的能力，確保服務質量和對目標人群的吸引力，才能使這項工作達到可持續發展的目的。

(2)將VCT與后續隨訪的銜接起來，充分做好陽性結果的告知工作，解釋后續隨訪的工作流程和重要性，以便艾滋病病毒感染者/病人能較好地接受后續的隨訪和關懷服務。

[1]段 勇.秋葉正紅——云南省第四輪全球基金/中英艾滋病項目最佳實踐[M].昆明:云南科技出版社,2009.