超聲引導下經外周置入中心靜脈導管的臨床研究1)

周 薇,劉麗蘭,何佩儀,柳建華

經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)由于穿刺點表淺,止血較容易,創傷性少,留置時間長,感染率低,留置時間長,為長期輸液、胃腸外營養及化療病人提供了一條相對安全的靜脈通道,現已廣泛應用于腫瘤病人的臨床靜脈化療及胃腸外營養中[1,2]。但由于常規盲穿法,對于肘部血管的條件有要求,對于血管條件差的病人,盲穿法穿刺失敗率高[3,4],且即使穿刺成功,但由于血管條件限制,發生置管異位的比率也較高,如異位至腋靜脈及其小分支、胸壁淺靜脈、頸內靜脈,而無法到達上腔靜脈,降低了PICC的使用價值[4,5]。本研究通過超聲影像學技術聯合賽丁格技術對78例病人實施PICC置管術,與常規PICC置管術109例比較,評價其臨床使用價值。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年12月—2009年11月,在我院就診的惡性腫瘤需化療或長期胃腸外營養的病人,并簽署知情同意書,同意施行PICC置管術。排除標準:①穿刺部位有感染或損傷;②乳癌根治術后患側臂的病人;③不配合的病人;④尿毒癥病人;共納入187例,其中乳腺癌51例,各類血液系統惡性腫瘤45例,結直腸癌53例,鼻咽癌38例;年齡18歲～84歲(48.0歲±44.5歲);男68例,女119例。根據肘部血管條件,良好者(肉眼或觸摸可及有彈性的靜脈)作為對照組(109例),差者為實驗組(78例)。兩組病人年齡、性別、術前肝腎功能、出凝血時間、血紅蛋白、白細胞計數、血小板計數均無統計學差異。

1.2 方法 所有入組病人置管均由培訓后的兩名靜脈治療小組護士完成。對照組采用常規盲穿式PICC置管法。實驗組采用超聲引導結合賽丁格爾技術行PICC置管。選用L25型二維實時便攜式床邊超聲診斷儀(高頻探頭5 MH z～10 MH z),賽丁格穿刺套件。主要操作步驟,①選擇穿刺點。在預期穿刺部位以上扎止血帶使用血管超聲導引系統選擇穿刺靜脈:先摸到肘窩處的動脈搏動,涂抹少量的耦合劑,探頭置于距離肘關節二橫指以上的上臂尺側,用探頭橫切面進行實時掃描探測,先找肱動脈與肱靜脈,用探頭輕輕壓迫,可見其搏動,為肱動脈,與之伴行的可被壓扁的為肱靜脈。再將探頭向上慢慢移動,找到內徑較大的血管,用探頭壓迫,可以壓扁,不見搏動就是首選的穿刺血管——貴要靜脈。在預穿刺點處做好標記。②測量置入導管長度、消毒皮膚、建立外科無菌區等常規步驟同對照組。③取無菌耦合劑少許涂在探頭上,探頭上罩上無菌罩,穿刺前使用超聲導引系統再次定位血管,以2%利多卡因0.1mL～0.2mL皮內注射對穿刺點進行局部麻醉。④賽丁格技術穿刺置管法:將選擇好的血管影像固定在超聲屏幕的中央位置,左手固定好探頭在標記點,右手取用20G穿刺鋼針,針尖斜面向上,操作者雙眼看著超聲顯示屏進行穿刺,在超聲顯示屏上的血管內看見一白色亮點,血從針尾處緩緩流出,即為穿刺針已進入血管。送導絲:穿刺成功后,固定穿刺針保持不動,小心地移開探頭,取導絲置入穿刺針,導絲入血管后,隨即降低進針角度,繼續推送導絲,松止血帶。體外導絲保留10 cm～15 cm。擴大穿刺點:解剖刀沿導絲上方,與導絲成平行的角度做皮膚切開以擴大穿刺部位。沿導絲送入可分裂型插管鞘,推進插管鞘時與血管走向保持一致,邊旋轉插管鞘邊用力持續向前推進,使插管鞘完全進入血管。擰開插管鞘上的鎖扣,分離擴張器、插管鞘,左手食指及中指按壓插管鞘前端止血,右手將擴張器和導絲一同拔出,隨即用左手大拇指堵住鞘口,沿鞘口置入PICC導管。撤出插管鞘:插管至預定長度后,壓迫鞘的末端處止血并固定導管,從血管內撤出插管鞘,使其遠離穿刺口,撕裂插管鞘。⑤用超聲探頭檢測導管在血管的情況:將探頭置于頸部。

1.2.3 觀察指標 ①一次性穿刺成功率(是指“一針見血”,無皮下探測動作,若第一次未入靜脈,穿刺針退至皮下再行穿刺或更換穿刺部位均認為一次性穿刺失敗);②一次置管成功率(是指一次性穿刺成功后常規置管,X線結果顯示導管尖端位于上腔靜脈);③置管后的靜脈炎發生率;④導管相關性感染發生率;⑤置管后病人的生活質量,其指標為舒適感(0分為非常不舒服或疼痛明顯,1分為不舒服或有少許疼痛,2分為輕微不舒服或有異物感,3分為無感覺不適)和對日常生活的影響程度(0分為完全無影響,下述每項分得1分,按影響洗澡、影響做輕體力活動、影響工作、影響交際、影響性生活,累加得出總分,越高分影響越大)。

1.2.4 統計學方法 所有資料統一編碼,輸入SPSS 13.0統計分析軟件進行統計處理,分別運用 χ2檢驗、t檢驗。

2 結果(見表1～表 3)

表1 兩組一次性穿刺成功率和一次置管成功率比較 例(%)

表2 兩組置管后靜脈炎、導管相關性感染發生率比較 例(%)

表3 兩組置管后質量比較 分

3 討論

3.1 PICC置管技術現狀 由于PICC應用在我國剛起步,仍未被大部分醫生、病人所接受,往往是在化療后期或長期輸液,病人外周靜脈已經無法穿刺時,才選擇PICC,增加了PICC穿刺的難度和置管的失敗率及PICC的使用價值[5]。自2004年開始,美國首次運用床邊黑白B超定位及引導下在上臂置入PICC管,此后較多的研究表明該方法能使置管成功率可達96.9%,且術后滲血減少,固定方便,病人依從性好[6]。

3.2 超聲引導結合賽丁格技術行PICC置管術能為外周血管條件差病人成功置管 表1中可見,雖然實驗組與對照組在一次性穿刺成功率上差異無統計學意義,但由于實驗組的病人均為外周血管條件較差,甚至極差的病人,即肘部或手臂沒有肉眼看到或者可觸及的,可以穿刺置管的靜脈,傳統盲穿法無法為這類病人置入PICC導管,是以前PICC置管術的相對禁忌證。因此該項技術的研發,能為這類病人的PICC置管成為可能,減少穿刺、外滲、化療藥物刺激等引起的痛苦和傷害,提高病人堅持完成整個化療方案的依從性。但穿刺成功并不代表置管成功,提高一次性置管成功率,不僅能減少置管術的操作時間及護理工作量,也能減輕病人痛苦,保證治療的順利完成[7]。表1可見,實驗組的一次性置管成功率高于對照組(P<0.001)。由于該項置管技術前有超聲影像學的協助探測,選擇的靜脈均為內徑相對較大,無血栓、避開靜脈瓣的貴要靜脈或肱靜脈,從這類粗大的靜脈中送PICC導管,到達上腔靜脈的路徑相對直接、容易,出現導管異位至小分支血管或折返的幾率低[8]。而且在最后固定PICC導管前,還可通過超聲探測檢查導管有無異位至頸靜脈[9],并可即時調整異位的導管。因此該項技術的應用提高了PICC的一次性置管成功率,增加了PICC的使用價值。本研究結果顯示,超聲下引導的PICC一次置管成功率可達96.2%,與國外研究相近[6]。同時本研究發現要提高實驗組的一次性穿刺成功率,其中有幾個關鍵環節:①定位穿刺時,探頭放置的方向應與血管走向垂直,檢查血管走向或血流時,探頭放置的方向與血管走向平行。②整個探查、操作過程中探頭與皮膚必須一直保持90°的垂直角度。③根據穿刺血管在皮下的深度,選擇不同的進針角度,越表淺的靜脈,進針的角度越小,這與盲穿外周血管的原理是相似的。

3.3 超聲引導結合賽丁格技術行PICC置管術可減少術后機械性靜脈炎和導管相關性感染的發生率 表2顯示,實驗組病人在置管術后發生機械性靜脈炎的發生率為2.6%,低于對照組的19.3%,差異有統計學意義。由于傳統盲穿法,穿刺點的選擇一般在肘窩周圍,一方面很難固定牢固,另一方面當肘關節做運動時,導管容易隨著肘部的運動,在穿刺點處向內或向外滑動,這種滑動對血管內膜本身就是一種刺激,因此容易發生機械性靜脈炎[3]。同時,導管的這種反復性、經常性的內外滑動,也容易將皮膚中的細菌沿著導管體外段帶入體內段,細菌在導管中發生定植,一旦細菌在導管表面形成生物膜,那發生導管相關性血流感染的幾率就很高。應用超聲引導下行PICC置管術,穿刺點選擇在上臂中下段,一方面可避開關節的位置,另一方面由于穿刺位置較平整,固定方便、牢固,避免了由于手臂日常屈伸活動導致的導管內外滑動,因此減少了感染并發癥發生。但本結論有一定的局限性,主要與術后觀察時間不夠長有關。

3.4 超聲引導結合賽丁格技術行PICC置管病人的生活質量較傳統盲穿法高 表3表明,實驗組病人舒適度的得分較對照組高,差異有統計學意義(P<0.05)。對照組的許多病人感覺當穿刺點位于肘部時,有較明顯的異物感,尤其是在術側手臂活動時,而且固定導管的敷貼容易卷邊、松脫,不得不回院更換敷貼。實驗組病人由于穿刺點位于上臂較平整的位置,而且本研究在固定導管時,均將外露6 cm～7 cm的導管呈 U形向上放置后固定,手臂活動不受影響,同時日常活動對穿刺點、外露導管及敷貼均無明顯影響,病人感覺較舒適。本研究發現,有些肘部血管情況良好的病人也要求將導管置入上臂中段,認為不會影響其進行日常家務活動,同時較美觀,即使在夏季穿上短袖衣后亦能遮蓋導管,尤其以女性病人需求量為多[10]。

綜上所述,超聲引導結合賽丁格技術行PICC置管術的置管成功率高、術后并發癥少,術后病人舒適度高,對日常生活影響程度少,依從性好,是一項具有較高臨床使用價值,值得臨床推廣應用的技術。但成功開展本技術,亦需要護士掌握一定的影像學和血管解剖學知識,準確判斷進針的位置和角度、掌握眼-手配合技術等,初學者可使用配套的導針器,可增加穿刺成功率。

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