1例乳腺肌纖維母細胞瘤術后行I期帶蒂腹直肌皮瓣移植的圍術期護理

李 培,楊珊珊,高 勇

乳腺肌纖維母細胞瘤是一種比較罕見的軟組織腫瘤,目前病理學家普遍認為其介于良惡性之間,少數可轉移,說明其中一部分有復發的可能,屬于低度惡性腫瘤[1],治療主要以手術切除為主,切除范圍由腫瘤大小決定,可以適當擴大切除范圍,甚至需要行患側乳房切除術。乳房再造術是指利用自體組織移植或乳房假體重建因患乳房疾病或乳房切除術后引起的胸壁畸形和乳房缺損。目前乳房再造的手術方法有乳房假體植入、自體組織移植以及乳房假體聯合自體組織移植。自20世紀90年代以來,應用自體組織移植再造乳房成為主流,其中應用腹直肌肌皮瓣進行乳房再造成為乳房再造的首選方法。

1 病例介紹

病人,女,38歲,2007年因發現左側乳腺2 cm×2 cm包塊在外院行左側乳腺腫瘤切除術,術后病理提示乳腺纖維瘤。術后傷口感染,形成二期愈合。術后3個月自覺乳腺腫塊增大,并伴壓痛有時有滿脹感,但未去就診。2010年3月2日因左側乳腺腫塊4 cm×4 cm,伴壓痛入院,行病理穿刺活檢示,左側乳腺內上象限梭形細胞腫瘤,結合臨床及免疫組化診斷為乳腺肌纖維母細胞瘤。因病人腫瘤大,為預防再復發及本人美容要求,于2010年3月23日在全身麻醉下實施左側乳房切除術+帶蒂腹直肌皮瓣移植乳房整形美容術,術后10 d出院。出院時創口及皮瓣成活良好,外形滿意,無并發癥發生。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 雖然病人有著強烈的乳房再造欲望,醫生也在術前詳細地介紹了手術的方法以及預后,但是護士與之交流后發現,病人仍然很擔心手術,如術后乳房再造的效果如何,術后腫瘤會不會復發。護士通俗易懂得向其介紹了手術的方法及原理:告訴她手術切除整個乳房之后,醫生會仔細測量并根據對側乳房的形狀、大小選取腹部需要移植的皮瓣大小,將皮瓣及其血管一起放到原來的乳腺的位置,由于腹直肌皮瓣組織量大,再造乳房的形態自然,有一定的豐滿和下垂程度,可以達到和健側完全對稱的目的[2]。對于復發問題:向她介紹了乳腺肌纖維母細胞瘤是屬于良性腫瘤,單純切除腫瘤后有復發可能,行乳房全切除后,幾率大大降低。

2.1.2 術前疼痛教育 由于手術涉及2個部位,故術后疼痛會比較嚴重。寧小菊[3]研究表明,手術病人疼痛認知程度與其術后疼痛呈負相關性,所以應該加強對手術病人的術前疼痛教育,促進病人對疼痛的正向認知,降低其術后疼痛程度。因此,術前對病人進行疼痛教育,教育內容包括術后疼痛發生原因、時間、程度;疼痛時應該怎么做;不要因害怕藥物副反應而忍受疼痛;疼痛是可以治療的;術后止疼藥物的正確應用等。

2.1.3 皮膚準備 囑病人術前1 d洗澡;備皮范圍包括乳腺及腋窩、腹部、會陰部;特別注意的是肚臍部位的清潔。護士用棉簽蘸取液狀石蠟充分浸潤肚臍污垢后再用紗布擦干,效果很好。

2.1.4 飲食護理 為促進術后創面愈合,術前1周指導病人進食高蛋白、高熱量、富含維生素和膳食纖維的食物。為降低術后腹脹引發腹壁疝的幾率,遵醫囑術前1 d禁食,通過靜脈補充液體及口服營養液(能全力1 000mL)提供營養。

2.1.5 術前留置導尿 因手術時間較長(6 h～10 h),為了預防誤傷膀胱,術前晨留置導尿。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察 術后病人入住監護病房,嚴密監測病人生命體征和腹內壓變化;觀察引流管是否保持有效負壓及引流液的情況;觀察傷口及皮瓣情況。

2.2.2 臥位及功能鍛煉 麻醉清醒前按全身麻醉術后護理常規進行。麻醉清醒后取半臥位,并搖高床尾20°～30°,髖關節和膝關節彎曲,減少腹壁張力;術后24 h內絕對臥床休息,以減少創口出血,肩關節制動以防止皮瓣移動;術后24 h可囑病人行握拳活動,每次5下～10下,每天4次或5次,術后第2天開始協助病人進行屈肘,每次 5下～10下,每天4次或5次。病人上舉活動時間較常規乳腺癌手術術后活動時間推遲1周,運動時幅度和頻率以病人感到患肢酸痛但能耐受為度,需要說明的是,因為病人腋窩淋巴結沒有損傷,所以不需要在肩部墊軟枕。

2.2.3 引流管護理 病人術后留置4根負壓引流管,分別為左側胸大肌下、左側腹直肌下、右側腹部皮下、右側腹直肌下引流管,為防止混淆,方便交接班和記錄,給引流管清晰標識;緊密連接引流管,妥善固定,定時擠壓,防止扭曲打折,及時傾倒膨脹負壓球中的引流液保證有效的引流;注意觀察和準確記錄引流液的色、質、量,術后1 d或2 d,每根引流管引流量約 100 mL/d,以后逐漸減少,引流液由血性液逐漸變為淡黃色清亮液,術后引流量<5 mL/d～10 mL/d,給予拔除引流管。

2.2.4 疼痛護理 首先避免不良刺激引發疼痛:在轉運病人過程中,盡量做到動作輕巧,避免用力拖拉或震動病人,妥善固定引流管,防止牽拉引流管引起疼痛。其次術后主動評估病人疼痛程度,及時匯報醫生,給予PCIA止疼泵止疼,并教會病人正確使用 PCIA泵[4]。

2.2.5 飲食護理及營養支持 為預防腹脹,至病人術后第4天肛門排氣排便后給予流質飲食。病人術后第3天抽血化驗出現血白蛋白、血紅蛋白、紅細胞計數降低,表明病人存在營養不良,遵醫囑及時輸注紅懸、白蛋白、血漿后恢復正常。另外,病人術后因為食欲差、進食量少出現了皮膚鞏膜輕度黃染,總膽紅素上升等肝功能受損癥狀,除了告知家屬提供色、香、味俱全的食物增進食欲,每日遵醫囑給予營養液口服,同時給予保肝藥物治療后恢復正常。

2.2.6 并發癥的觀察及預防 最主要的并發癥是皮瓣壞死及供區腹壁疝形成,通過積極有效地預防和及時的處理出現的問題。本例病人沒有出現此并發癥。

2.2.6.1 皮瓣壞死 皮瓣壞死一般在術后2 d或3 d出現,其原因多為皮瓣供血不良引起。術后1 d或2 d內皮瓣顏色較蒼白,以后逐漸恢復正常,如2 d后皮瓣顏色仍蒼白或漸成紫色直至發黑,說明動脈供血不足或靜脈血液回流障礙。預防措施:注意觀察皮瓣情況,術后醫生會留一皮瓣窗口,供觀察皮瓣的顏色和局部溫度,觀察皮瓣前,首先用消毒液消毒手以預防觸摸皮瓣引起交叉感染,每班仔細交接并記錄皮瓣的顏色和溫度,發現異常,及時通知醫生。保持有效的引流,防止皮下積血、積液,術后胸帶包扎以保證能固定敷料為宜,避免包扎過緊壓迫皮瓣供血;下腹部手術區用腹帶包扎,使腹部供血皮瓣與基底黏附,防止腹部皮瓣下積液。

2.2.6.2 腹壁疝 因腹直肌肌皮瓣移植后導致腹壁強度降低,咳嗽、便秘等使腹內壓力增高,可導致腹壁疝的發生,表現為腹部逐漸向外膨隆。預防措施:術后腹直肌缺損處放置聚丙炔補片,腹部用腹帶加壓包扎以增強腹壁強度;術后取半臥位,搖高床尾20°～30°,髖關節、膝關節屈曲,以減輕腹壁張力;每4小時監測病人腹內壓情況,因為膀胱壓可反映病人腹內壓情況。監測膀胱壓具體方法:病人取平臥位,排空膀胱之后在導尿管連接引流袋處接1個三通,三通的一方連接裝有50 mL生理鹽水注射器,一方連接普通輸液器,關閉輸液器一端,將生理鹽水通過導尿管推入膀胱后,立即關閉注射器一端,打開輸液器一端,將輸液器在恥骨聯合處與地面垂直,恥骨聯合處為零點,用直尺測量水柱的高度。正常值為0 cm H2O～10 cmH2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。發現異常及時通知醫生。本例病人膀胱壓均在正常范圍。病人術后痰液黏稠,不易咳出,行霧化吸入治療,并及時吸痰。病人術后也出現了便秘腹脹情況,除囑病人多飲水,積極給予口服藥物乳果糖促進排便,效果佳。

3 出院指導

告訴病人運動或活動時注意避免撞擊腹部,術后3個月內,不參加重體力活動,避免腹內壓增高的因素,如咳嗽、便秘等,術后3個月至半年可以穿彈力繃帶褲預防腹壁疝的發生。告訴病人不可生育的原因;出院后1年內,每3個月復診1次,2年～5年,每半年復診1次。

利用腹直肌肌皮瓣再造乳房效果的確令人滿意,術前加強與病人交流,解除其焦慮;術后仔細觀察病情,積極處理病人存在的問題以及采取措施預防并發癥則至關重要,這是術后病人康復的關鍵。

[1] 李濤,龔書榕,陳梓甫,等.腎臟炎性肌纖維母細胞瘤[J].中華泌尿外科雜志,2005,3:188-191.

[2] 吳祥德,耿翠芝.乳腺外科手術學[M].北京:人民衛生出版社,2009:98.

[3] 寧小菊.手術病人疼痛認知及其與術后疼痛的相關性[J].當代護士,2009(8):5-7.

[4] 范臘梅.外科病人術后疼痛評估與護理[J].全科護理,2009,7(12C):3339.