36例主髂動脈破裂病人的急救護理

劉志英,包麗莉,申 婧

主髂動脈破裂起病急,發展快,短時間內出現休克等一系列臨床表現,危及病人生命[1]。現將急救與護理報告如下。

1 臨床資料

2006年8月—2009年12月我科收治的36例主髂動脈破裂病人,其中主髂動脈瘤破裂31例,外傷性破裂5例;術前死亡2例,手術搶救成功34例。34例中破損修補2例,人工血管置換26例,腔內修復術6例。術后死亡4例:術后48 h內死于急性腎衰竭2例,死于應激性潰瘍并發消化道大出血1例,術后72 h內死于呼吸衰竭1例。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 加強心理護理 主髂動脈破裂病人病情重,疼痛劇烈,有瀕死感,多存在難以逆轉的心理障礙,如恐懼、煩躁不安,治療依從性差等。本組病人均為急診入院,因環境的陌生,害怕手術,擔心預后,均表露出不同程度的恐懼,這對術前控制血壓十分不利。護理人員要幫助病人正視疾病現實,予以安慰、解釋和疏導,以減輕其恐懼感,使病人盡快安靜下來;同時做好家屬的心理護理,以免產生負面影響。治療過程藥物的應用可能有副反應,如硝酸甘油會致頭痛、頭脹等,要讓病人及家屬了解以減輕精神負擔,增強病人對治療的依從性,遵醫囑予以鎮靜劑或鎮痛劑。絕對臥床休息、吸氧、保持呼吸通暢,減輕、消除引起病人不適的因素,避免劇烈咳嗽,禁食水,為急診手術做準備。

2.1.2 控制高血壓,預防血壓波動 用有效的降壓藥如硝普鈉、硝酸甘油或亞寧定按需泵入,術前血壓盡可能控制在110/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),藥物控制血壓期間注意觀察病人意識、尿量,避免過度降壓造成腎、腦等臟器供血不足。本組病人未見藥物相關損害。

2.1.3 密切觀察病情,積極糾正低血容量休克 密切注意病人心率、血壓、意識、腹部及腰背部是否有膨隆體征,一旦病人出現劇烈疼痛,伴面色蒼白、血壓下降、脈細速,護士要及時報告醫生,主動配合搶救,迅速開放 2條靜脈通道,準備搶救藥物、口咽通氣道及簡易呼吸器、根據病人體重調好呼吸機的各項參數,請麻醉科醫生留置中心靜脈及動脈鞘管并通知手術室做器械準備,同時做好術前準備:備皮、配血,留置胃管及尿管,詳問過敏史,做碘過敏試驗及青霉素皮試。糾正休克、補充血容量、擴容,以最快速度改善循環血量。病人血壓穩定后要立即送入手術室。

2.2 術后護理

2.2.1 循環功能監護 本組病人行動脈瘤腔內修復術后,尤其在術后全身麻醉清醒拔除氣管插管過程中,血壓波動較大,為預防腔內支架血管兩端滲漏,減輕支架血管腔內壓力,保持術后血壓平穩尤為重要。我科通常采用泵入硝酸甘油、硝普鈉或亞寧定,控制血壓在90/50 mmHg～110/70 mmHg。護士要密切觀察,病人的意識、血壓、心率、中心靜脈壓,記錄 24 h出入量,調整降壓藥速度,將血壓控制在理想的范圍,降壓過度有誘發腦梗死的危險。

2.2.2 術后鎮靜 本組病例術后常出現躁動不安,尤其是應用呼吸機的病人,因此術后鎮靜和術前一樣重要,鼓勵病人做深呼吸,咳嗽排痰,預防鎮靜過渡而引起肺部并發癥。我科常使用芬太尼鎮痛泵或肌肉注射安定、杜非合劑等加強鎮靜效果。護士要注意觀察意識、瞳孔,及時解除引起病人不適因素,使病人保持情緒穩定,有效控制血壓在理想范圍。芬太尼鎮痛泵有時可引起病人胃部不適致惡心、嘔吐,此時要夾閉鎮痛泵,給予甲氧氯普胺胃10 mg肌肉注射或賽格恩5 mg入壺,每日2次。本組有13例出現嘔吐。

2.2.3 呼吸道管理 手術在全身麻醉下進行,造成呼吸道分泌物多,圍術期需絕對臥床休息,為避免腹壓增高,病人不可以用力咳嗽,且術后均應用鎮靜藥,病人咳嗽反射減弱,由于上述因素,極易引起術后肺不張、肺部感染。因此術后加強呼吸道管理尤其重要,觀察呼吸頻率、節律、幅度、監測血氣、血氧飽和度,及時調整吸氧的濃度、流量和吸氧的方法,在病人清醒后,鼓勵病人進行深呼吸,有效咳嗽,咳嗽時要雙手按壓腹部傷口,防止切口裂開。霧化吸入,協助排痰,合理安排輸入抗生素。

2.2.4 肢體血液灌注的觀察 動脈瘤病人多合并動脈硬化及附壁血栓,腔內人工血管放置,需暫時阻斷動脈。因而,存在術后動脈損傷、閉塞及血栓形成的危險,因此術后每小時觀察四肢皮膚溫度、色澤、雙下肢足背動脈脛后動脈搏動,靜脈充盈情況,詢問病人有無肢體疼痛、麻木等。本組病人均未發現肢體血栓形成。

2.2.5 術后出血觀察 術后4 d～8 d存在一過性貧血和血小板降低。可能與血流經過人工血管造成機械性破壞以及移植血管引起的免疫反應有關。由于病人術前多伴有心血管疾病 ,加上術中放置的人造血管移植物可導致血流動力學變化和免疫應激反應[4]。本組病人術后未使用抗凝藥,只用血管擴張劑。術后加強監護,密切觀察、記錄引流液的性質和引流量,觀察傷口、皮膚、黏膜以及大小便情況。術后24 h內保持術側肢體伸展功能位,避免屈曲,預防傷口出血。一旦發現病人有嘔血,立即禁飲食,平臥,抬高下肢,頭偏向一側,給予藥物治療,輸濃縮紅細胞4 U。

2.2.6 腎功能保護 由于手術阻斷腎動脈以上的主動脈或硬化斑塊脫落入腎動脈,術中長時間低血壓都有可能損害腎功能,發生腎臟供血不足,因此應注意術后預防腎衰竭[5],密切監測24小時尿量及腎功能,1 h記錄尿量、尿色1次,合理安排補液速度,要求尿量>30 mL/h,比重1.01水平,若連續 2 h低于此標準,表明腎功能出現異常改變[3]。及時報告醫生,遵醫囑在充分補充容量的同時,予以利尿治療。必要時輸注小劑量多巴胺以保護腎功能,避免使用對腎功能有影響的藥物。

2.3 出院指導 本組病人多伴有高血壓和呼吸系統疾患,護理工作要重視出院前的健康教育,指導病人學會自我護理,限制劇烈活動,避免胸腹部碰撞、外傷,預防、治療增加腹壓的一切因素,對于慢性呼吸系統疾病、高血壓堅持內科治療。保持情緒穩定,飲食清淡,突發劇烈胸痛、腹痛,及時診治。

對于主髂動脈破裂病人須密切觀察病情,積極糾正低血容量休克,維持病人收縮壓穩定在70 mmHg以上要立即手術,手術是搶救病人生命的關鍵,術后加強護理是提高手術成功率、保障病人搶救成功的重要措施。

[1]黃梅,李俊海,于國濤.主、髂動脈破裂 21例分析[J].天津醫藥2004,32(7):388-388.

[2]羅艷麗,鄔濤,陳春蓉.腹主動脈瘤破裂的急救與護理[J].四川醫學,2005,26(9):1046-1047.

(感謝首都醫科大學附屬北京安貞醫院血管外科陳忠主任指導。)