原發性三叉神經痛的治療進展

王桂紅 戴印和

三叉神經痛(trigem inal neuralgia，TN)是一種常見的面部疼痛性疾病。是指在三叉神經分布區內出現陣發的，電擊樣劇痛。根據致病原因分為原發性和繼發性兩大類。其中以原發性三叉神經痛較多，最近報道[1]其發病率約8/100000，50-60歲為高發年齡。其病因不十分明確。治療上亦是方法各異。筆者根據一些學者的研究經驗對原發性三叉神經痛的治療方法作一綜述。

1.藥物治療

對于原發性TN臨床首選藥物治療，如無效時再采用其他方法。卡馬西平又稱酰胺咪嗪，為抗癲癇藥物，是目前TN治療的首選藥物。此藥作用于網狀結構-丘腦系統，可抑制三叉神經脊束核-丘腦的病理性多神經元反射。常見的不良反應有眩暈、嗜睡、惡心、皮疹、消化障礙、白細胞減少，特別是對造血系統以及肝臟的不良反應應注意。卡馬西平是治療三叉神經痛的一線藥物，但常常由于其副作用而終止服用。近年來學者們通過臨床研究發現了許多新的治療三叉神經痛的藥物，它們治療效果好，不良反應較卡馬西平少。奧卡西平(OXC)是一種新型的第二代抗癲癇藥，是卡馬西平(CBZ)10-酮基結構類似物，主要通過其活性代謝產物單羥基衍生物(MHD)發揮作用。Beydoun等[2]研究顯示，62%的患者認為OXC耐受性優于CBZ。李剛等[3]通過奧卡西平與卡馬西平分組治療TN78例結果顯示：奧卡西平總有效率78.9%，卡馬西平總有效率81.6%，兩組治療差異無統計學意義。但顯示不良反應發生率奧卡西平10.5%，卡馬西平30.0%。表明奧卡西平不良反應發生程度輕，其耐受性及安全性明顯優于卡馬西平。許多個案報道和大量樣本顯示，加巴噴丁在治療三叉神經痛方面同樣有效而副作用顯著降低[4,5]。為驗證此點，顧衛霞等[6]通過加巴噴丁和卡馬西平治療對比研究顯示：卡馬西平組總有效率91.2%，加巴噴丁組總有效率88.2%，兩組比較差異無統計學差異。不良反應加巴噴丁組個別患者出現嗜睡、眩暈及無力，但未影響治療。卡馬西平組不良反應較多，其中頭暈4例，共濟失調3例，一過性白細胞輕度降低1例。加巴噴丁也被認為是一種相對較安全的藥物。但研究樣本較少，有待進一步研究。李滿強等[7]通過口服使用托吡酯與卡馬西平治療三叉神經痛分組比較，結果顯示：托吡酯治療老年原發性TN2個月，總有效率為93.9%，明顯優于卡馬西平的75.8%，同時不良反應發生率也比卡馬西平減少了50%。不過托吡酯較卡馬西平昂貴，對臨床推廣有一定影響。托吡酯可推薦為原發性TN的治療藥物，但其治療劑量及加量方面有待進一步深入研究。近年來各種麻醉藥也被應用為原發性TN的治療，翟晉杰等[8]通過不同濃度羅哌卡因用于原發性三叉神經痛治療的對比觀察，體會到高濃度羅哌卡因是安全有效的方法。

2.理療針灸療法

祖國醫學博大精深，中醫認為“頭痛”、“頭風”、“面痛”、“偏頭痛”、“偏頭風”等范疇，為臨床常見病之一，選用局部穴位導入進行理療可起一定療效。張慧兵[9]在給予西藥常規治療的同時，加以針灸療法。治療取穴主以陽明經：四白、地倉、下關、頭維、迎香、合谷；太陽經：攢竹；少陽經：絲竹空、率谷。臨床以瀉致通，以捻轉、搗制法為主，以疏通經氣，達通則不痛的目的。白智鵬[10]根據疼痛部位循經取穴，采用遠近配穴法治療三叉神經痛患者30例，治愈16例，顯效10例，有效4例，無效0例。針灸治療具有較好的近期效果，但復發率較高。

3.注射療法

近年來有學者使用100%純甘油進行半月節或周圍神經注射有一定療效。甘油止疼原理不明確。推測其作用方式與酒精相同，可以選擇性破壞三叉神經感覺根達到止痛效果，并且粘度較大，水溶性差，在組織內停留時間長，止痛作用緩慢而持久。如Fujmaki等[11]對經半月神經節后根甘油注射(PRGR)治療后的122例長期隨訪，發現63%伴面部感覺障礙。李琦等[12]用純甘油進行周圍患支神經注射后疼痛很快消失，并且周圍其他神經損害的危險性小，無皰疹、麻痹、無菌性腦膜炎及角膜感覺障礙等PRGR并發癥。阿霉素為蒽環類抗生素類藥物，有一定細胞毒性。阿霉素神經干注射是通過神經軸漿的逆行傳遞，使阿霉素很快被送到相應的三叉神經節細胞，從而選擇性破壞三叉神經節細胞，使其發生脫髓鞘改變，以達到治療TN的目的[13]。王俊林等[14]應用1%阿霉素溶液進行神經干注射治療結合骨腔刮治術治療原發性TN，總有效率達93.3%，同時無嚴重并發癥發生。亞甲藍是一受氫體，其色素受氫后可使無髓神經著色，從而阻斷末梢神經的傳導，同時亞甲藍還參與糖代謝及細胞內脂代謝，改善神經末梢膜內外酸堿平衡和膜電位，從而使神經沖動受阻。又因亞甲藍可以接受糖酵解過程中產生的氫，當葡萄糖分解成丙酮酸時，乳酸減少，丙酮酸可繼續氧化，改善神經末梢膜內外酸堿平衡，從而產生局部止痛作用[15]。荀文興等[16]使用亞甲藍外周神經干注射治療TN，以取得較好的療效。硫酸鎂具有箭毒樣作用，能對抗乙酰膽堿對神經沖動的傳導，產生抗驚厥與抗痙攣作用，與鎮痛藥合并使用可增強止痛作用[17]。鏈霉素可直接作用于感覺神經末梢并使其受到阻滯[18]。二者聯合用藥疼痛緩解時間長。劉永生等[19]應用硫酸鎂和鏈霉素聯合注射治療TN有一定療效。他們將硫酸鎂與鏈霉素溶液混合后注入眶下孔、頦孔、圓孔、卵圓孔或扳機點，治療后有效率達92.1%。

4.微創治療

4.1 伽瑪刀治療 其主要機制為伽瑪刀可選擇性阻斷和破壞痛覺傳導纖維，卻不損傷其他神經纖維的傳導功能[20]。伽瑪刀治療時，先通過MRI影像學定位，計算三叉神經根的三維坐標，再將精確聚焦的伽瑪射線匯聚在該靶點，通過調整射線劑量大小來阻斷痛覺傳導，而觸覺和運動神經纖維的功能得以保留。目前，多數文獻采用的中心劑量為70-90GY，并認為70-80GY是較合理的治療劑量[21,22]。Lorenzoni等[23]研究也發現伽瑪刀治療后MRI檢查24%的患者有神經的萎縮，33%的患者神經有移位，三叉神經痛的癥狀也得到緩解。錢偉等[24]采用國產MASEP頭部伽瑪刀治療系統共治療原發性三叉神經痛患者140余例，疼痛緩解率為95%，復發率為3%。并對伽瑪刀治療后的MRI改變進行跟蹤隨訪，可以觀察到治療后一側的三叉神經根呈低信號改變，與對側的三叉神經根信號相比較有明顯降低。Lopez等[25]總結了治療三叉神經痛的各種方法，認為立體定向放射治療在外科治療中侵襲性最小，并指出無手術史、癥狀典型的患者療效較好。劉靈慧等用伽瑪刀治療TN均取得滿意療效，并發癥少且癥狀輕，但其起效緩慢，伽瑪刀治療三叉神經痛適用人群廣泛，并發癥少，相對更安全[26]。但仍存在易復發、疼痛緩解時間長、個別人有乏力、惡心嘔吐、白細胞血小板減少等缺點。故如何選擇三叉神經分支進行治療，如何控制神經受照射的范圍，有待于進一步研究。

4.2 半月神經節射頻溫控熱凝術 本法是采用能精確控溫的熱源-射頻發生器及其相應配套的溫控電極和外皮絕緣穿刺針。治療時經皮穿刺，使射頻針進入卵圓孔到達半月神經節及其感覺根。其機制是在穿刺三叉神經半月神經節后置入射頻電極，有效控制溫度在65-75°C并維持一定時間，從而達到選擇性破壞半月節后無髓鞘的Aδ及C類細神經纖維(傳導痛溫覺)，同時保留有髓鞘的Aa和β粗神經纖維(傳導觸覺)的目的。使病人既能獲得疼痛緩解，又能保留顏面觸覺。自Sweet于1972年開始經皮半月節穿刺射頻溫控熱凝治療TN以來，其顯效及有效率高，近年來一直被廣泛采用。近年來CT定位下射頻熱凝術的開展，其定位更加準確，穿刺成功率高，提高了療效。王瑞松等[27]在CT顯控和引導下進行穿刺行射頻熱凝術治療TN，創傷小并發癥少，可重復治療，療效好。陳建洪等[28]采用四重定位射頻溫控熱凝治療三叉神經痛15例患者，穿刺成功率100%，術后疼痛即刻消失率100%，隨訪1～5個月，無1例復發，只出現角膜炎1例，并發癥發生率6.6%。它的缺點是復發率高，也個別存在如感覺減退、角膜炎、顱內出血、其他腦神經損傷、顱內感染等并發癥。

4.3 微球囊壓迫術 自1983年Mullan等[29]采用經皮穿刺術，使用球囊導管壓迫三叉神經節及神經以治療TN。操作方法簡單，無需特殊儀器設備，手術嚴重并發癥發生率極低。國內王斌等[30]對經典PMC(微球囊壓迫術)進行改良治療TN，止疼效果肯定，是一種高效安全的手段，但仍存在一定程度的感覺減退、角膜炎以及出血性并發癥。Liu等[31]報道其即刻緩解率為91.3%，并認為對于老年體弱患者優于射頻熱凝術，可作為首選。PMC后存在延遲治愈的可能。李付勇等[32]采用微球囊壓迫治療三叉神經痛4229例，證明疼痛緩解效果好，并存在疼痛延遲緩解情況。

5.手術治療

5.1 三叉神經周圍支切斷術 主要適用于下牙槽神經痛和眶下神經痛。適于基層醫院開展，手術創傷小，即刻止痛，但有麻木感永久并發癥，且易復發。近年來許多學者進行研究，如耿溫琦[33]報道的竇內神經撕脫術，即在上頜竇內對眶內段和眶外段神經加以撕脫，復發率比單純的眶下神經撕脫低，效果好。邵現洪[34]等采用三叉神經Ⅱ支高位撕脫術治療TN取得了良好效果。杜小銘[35]等行竇內神經切端撕脫術治療原發性TNⅡ支痛，于上頜竇前壁開窗，術野清晰，可在近圓孔處切斷撕脫神經，療效好。

5.2 微血管減壓術(MVD) 微血管減壓術治療原發性TN是目前神經外科學者普遍認可的手術方法。是針對病因解除神經根壓迫，同時保留三叉神經的生理功能的一種有效手段，但有8%-20%左右復發率[36]。手術是全麻后于耳后切口，開骨窗，顯露小腦角區，尋找責任血管，用生物材料隔離粘合或Tefflon隔離電分別包裹神經和壓迫血管。J?dicke等[37]治療8例老年三叉神經痛患者(平均年齡70.5歲)，術后7例治愈，并指出如老年人身體一般狀況允許，MVD可使疼痛完全緩解。李世亭報道[38]典型的三叉神經痛患者術后即刻完全緩解率97.8%，長期完全緩解率93.3%。MVD是目前唯一可能長期有效地緩解疼痛，同時保留面部正常感覺的手術治療方法[39]。金鈞[40]等于顯微鏡下行TN微血管減壓術，術后面部疼痛均立即消失，但術后仍有一定程度的疼痛復發。神經內鏡作為微侵襲神經外科手段，輔助微血管減壓術順應當今微侵襲外科的趨勢，將有望更多的用來治療原發性TN。微血管減壓術治療TN盡管療效顯著，但由于需要枕部入路開顱，給患者帶來一定創傷，并存在有腦脊液漏、顱內感染、咀嚼無力、面癱、聽力障礙的可能，嚴重并發癥偶有腦水腫甚至死亡。

6.展望

三叉神經痛治療方法頗多，且療效肯定，但仍無統一標準。結合前人的研究成果及臨床經驗，我們認為：①對于原發性三叉神經痛首先口服藥物治療，如果效果不理想或不能耐受藥物，則采取其他治療；②對于典型的第Ⅱ、Ⅲ支神經末梢分布區疼痛的患者可選擇性的采取神經末梢撕脫術；③對于老年人、體質弱的患者可采取微創治療，如：伽瑪刀、半月神經節射頻溫控熱凝術、微球囊壓迫術；④對于青壯年以及體質較好的患者，結合MRI檢查陽性者應采取微血管減壓術治療。需要根據每個患者的情況采取個體化治療方案。深入進行基因方面的基礎研究，渴望成為尋找更有效治療三叉神經痛方法的途徑。

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