生長抑素預防ERCP術后胰腺炎的薈萃分析

張駿 王亞軍 李非

生長抑素預防ERCP術后胰腺炎的薈萃分析

張駿 王亞軍 李非

內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)是肝膽胰疾病的重要診治手段之一，具有診斷確切、療效好、創傷小、不良反應少及費用低等優點，但屬于有創操作，術后有一定的并發癥，包括疼痛、出血、高淀粉酶血癥、胰腺炎等。胰腺炎是ERCP術后最常見、最兇險的并發癥，發生率為2%～15%[1-3]，其中13%的患者可發生重型胰腺炎[4-5]。生長抑素是一種肽類激素，由神經內分泌細胞、炎癥細胞、免疫細胞產生[6]，能直接抑制胰腺的外分泌功能[7]，減少消化酶的分泌，并通過抑制促胰泌素及膽囊收縮素分泌而間接影響胰腺外分泌功能。但其對Oddi括約肌的作用尚存在爭議，在臨床上對預防ERCP術后胰腺炎(PEP)是否有效也存在爭議。為此，本研究進行薈萃分析以進一步探討生長抑素預防PEP的安全性和有效性。

一、資料與方法

1．文獻檢索：計算機檢索Cochrane圖書館(1970-2010)、PubMed(1966-2010)、EMBASE(1966-2010)及中國生物醫學文獻數據庫(1978-2010)文獻。中文檢索詞為：內鏡逆行胰膽管造影術后胰腺炎、ERCP術后胰腺炎、生長抑素、隨機對照試驗；英文檢索詞為：post ERCP pancreatitis、 ERCP induced pancreatitis、somatostatin、randomized controlled trial，并查閱所獲文獻的參考文獻。

納入所有關于生長抑素預防PEP的臨床隨機對照研究，藥物預防開始的時間、療程、劑量、給藥途徑不限。對照組可采取安慰劑或空白對照；試驗組和對照組可同時接受相同劑量、療程的其他藥物治療。排除不能提取數據的摘要和相同研究的重復報道，排除對造影劑過敏、胰腺炎急性發作、懷孕或哺乳、急性細菌感染的患者。

2．指標：PEP的發生率，胰腺炎病情的嚴重程度，病死率；ERCP術后高淀粉血癥發生率，腹痛發生率，不良反應及并發癥發生率。

PEP的定義采用1991年Cotton等[8]建議的診斷標準：ERCP術后患者有持續24 h以上的胰性腹痛，同時伴有血淀粉酶超過正常水平3倍以上時便可診斷。PEP患者需住院3 d以內為輕度；住院4～10 d為中度；住院10 d以上為重度。ERCP術后24 h血清淀粉酶超過正常水平2倍以上，但無其他PEP癥狀定義為ERCP術后高淀粉酶血癥。ERCP術后發生腹痛，但術后血清淀粉酶水平持續處于正常范圍者定義為ERCP術后腹痛。

3．資料提取及研究質量評價：由兩名研究者獨立提取納入文獻，首先閱讀文獻的題目，選取符合標準的題目繼續閱讀文獻摘要以及全文。最后兩位研究者進行交叉評價，如遇意見不統一的情況，則請第三者進行評價。

納入研究的方法學質量采用Cochrane Handbook for Systematic Reviews ofInterventions4.2.8關于隨機對照試驗的質量評價標準：隨機方法的選擇；是否采用盲法；是否做到分配隱藏；是否描述隨訪或退出情況；是否采用意向治療(ITT)分析。

4．統計分析：采用Cochrane圖書館提供的RevMan 4.2版本進行統計學處理。結果采用OR值及95%CI。評價文獻的統計學異質性采用χ2檢驗，若文獻異質性無統計學差異(P>0.05)，則采用固定效應模型；若文獻異質性有統計學差異(P<0.05)，則采用隨機效應模型。

二、結果

1．搜索結果：通過計算機檢索出105篇文獻。通過閱讀題目初步排除87篇文獻，進一步查找摘要及全文，通過仔細閱讀摘要及全文，獲得17篇相關文獻，其中2篇綜述[9-10]，4篇薈萃分析[11-14]，1篇非隨機對照實驗[15]，3篇未找到全文[16-18]，最終7篇文獻入選[19-25]。納入的7篇文獻在年齡、性別、ERCP術前病史因素等方面基線一致,且均提供詳細資料；6篇文獻[20-25]對分配隱藏的描述充分；6篇文獻[20-25]采用雙盲法，1篇文獻[20]不詳；7篇文獻均未描述失訪情況；6篇采用安慰劑對照，1篇[19]不詳。應用生長抑素的方法：250 μg生長抑素靜脈注射[19，22]；250 μg生長抑素靜脈注射和250 μg/h靜脈滴注12 h[19]；3 mg生長抑素+500 ml生理鹽水在ERCP術前30 min開始靜脈滴注12 h[20，24]；4 μg/kg生長抑素一次性靜脈注射[21，25]；750 μg生長抑素+250 ml生理鹽水術前30 min開始靜脈滴注至術后2 h[20]。105例患者由于ERCP失敗或不適合在隨機后被剔除。

2．PEP發生率：共納入1912例患者，其中生長抑素組1018例，對照組894例。生長抑素組中47例(4.6%)發生PEP，對照組中83例(9.3%)發生PEP，兩組異質性有統計學意義(P=0.002)。采用隨機效應模型，OR=0.43,95%CI0.20～0.94，兩組PEP發生率差異有統計學意義。

3．PEP的嚴重程度：Lee等[20]報道，生長抑素組2例患者、對照組6例患者發生中度胰腺炎；Poon等[22]報道生長抑素組3例患者、對照組9例患者發生中度胰腺炎；僅有Andriulli等[23]報道對照組1例患者發生重度胰腺炎。

4．PEP患者的病死率：7項隨機對照試驗均無病死者，故無法對其進行統計學分析。

5．ERCP術后高淀粉血癥發生率：6篇文獻報道ERCP術后高淀粉血癥[19-24]。生長抑素組938例患者，其中190例(20.3%)術后發生高淀粉酶血癥；對照組814例患者，228例(28.0%)患者發生高淀粉酶血癥，兩組異質性無統計學意義(P=0.53)。采用固定效應模型分析，OR=0.57，95%CI0.45～0.72，兩組術后高淀粉酶血癥發生率差異有統計學意義。

6．ERCP術后腹痛：3篇文獻報道ERCP術后腹痛。生長抑素組427例中52例(12.2%)發生ERCP術后腹痛；對照組445例中72例(16.2%)發生ERCP術后腹痛，兩組異質性無統計學意義(P=0.09)。采用固定效應模型分析，OR=0.71,95%CI0.49～1.06，兩組之間差異有統計學意義。

7．不良反應及并發癥發生率：5篇文獻[19-21，23，25]未報道不良反應發生情況； 2篇[22，24]報道無不良反應發生。Arvanitidis等[21]報道生長抑素組與對照組各有1例術后發生出血； Poon等[22]報道生長抑素組與對照組各有2例術后發生出血，生長抑素組1例發生十二指腸穿孔，對照組1例發生膽管炎；Lee等[20]報道對照組1例患者發生十二指腸后壁穿孔。所有出現的并發癥均經對癥處理后治愈。

討論為預防ERCP術后胰腺炎的發生除要求臨床醫師要具有熟練的ERCP操作技能外，預防性用藥也是重要的預防方法之一，較為有效的藥物就包括生長抑素。

本結果顯示，生長抑素組和對照組的PEP發生率的異質性有統計學意義(P=0.002)，排除1篇分配隱藏、盲法及對照類型不詳的文獻[20]后進行敏感性分析，兩組異質性仍具有統計學意義(P=0.001)。采用隨機效應模型進行薈萃分析，顯示生長抑素可有效降低ERCP術后胰腺炎的發生。

對生長抑素預防ERCP術后高淀粉酶血癥及術后腹痛發生的效果，兩組異質性均無統計學意義，但采用固定效應模型進行薈萃分析后，結果表明生長抑素可有效降低ERCP術后高淀粉酶血癥及術后腹痛的發生率。

本薈萃分析“倒漏斗圖”顯示不對稱，提示存在發表偏倚。其最主要原因是陰性結果的文章發表困難，此外方法學質量低下、試驗組和對照組基線資料的差異、機遇和弄虛作假等因素也會導致“倒漏斗圖”的不對稱分布。

總之，本結果提示生長抑素可以有效降低ERCP術后胰腺炎及ERCP術后高淀粉酶血癥的發生率，對ERCP術后腹痛也有很好的預防作用。推薦臨床使用生長抑素預防ERCP術后胰腺炎。

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2010-11-23)

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.05.020

100053 北京，首都醫科大學宣武醫院普通外科

李非，Email：feili36@hotmail.com