暴發性胰腺炎并肺動脈栓塞一例

唐映梅 包維民 尤麗英 楊晉輝

·病例報告·

暴發性胰腺炎并肺動脈栓塞一例

唐映梅 包維民 尤麗英 楊晉輝

患者男，30歲。因“持續上腹痛伴嘔吐2 d”在當地醫院診斷為“急性胰腺炎(重型？)”入院。經對癥治療后腹痛無緩解，并持續加重伴尿少，于2010年4月1日轉入我院。體檢：神清，皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結未及。腹膨隆，中上腹壓痛，無反跳痛，移動性濁音陽性。腸鳴2次/min。實驗室檢查：WBC 10.8×109/L，N 85.8%，RBC4.9×1012/L，Hb164 g/L，PLT 210×109/L，BUN 15.07 mmol/L，Crea 389 mmol/L，Ca2+1.69 mmol/L，血糖14.2 mmol/L，血淀粉酶565 U/L，尿淀粉酶5169 U/L。動脈血pH 7.36，PaO263 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，PaCO228 mmHg，BE7.9。PT16.6 s，INR 1.29，APTT 32.4 s，Fib 8.64 g/L。腹部CT示急性胰腺炎，雙側胸腔少量積液，腹腔積液，部分包裹。診斷：暴發性胰腺炎。予禁食水、胃腸減壓、補液、抑制胰酶分泌，及甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注等治療。因患者腎功能進行性惡化，予血漿凈化治療2次，治療后腎功改善。入院后患者體溫升至40℃，給予抗生素后，體溫一度正常，后又再次發熱，T39.8℃。三次血培養陰性；查D二聚體陽性。4月23日胸部CT+CTPA提示左側胸腔中等量積液，左下肺壓縮性肺不張，肺栓塞；右下肺小片狀滲出性感染灶,診斷為肺動脈栓塞。應用低分子肝素鈣4000 IU皮下注射，q12 h，連續7 d，后3 d與華法林重疊使用。同期行胸腔置管引流。胸腔引流液為漏出液，淀粉酶正常，胸水培養陰性，2 d后拔管。4月30日治愈出院，出院后予華法林3 mg/d口服，監測凝血功能及血常規。

討論暴發性胰腺炎(FAP)是指發病72 h內出現器官功能障礙的SAP[1]，預后極差。FAP在胰外器官的損傷中，以肺損傷最為突出[2]，多見為急性肺損傷或ARDS，鮮見急性胰腺炎并肺動脈栓塞(PE)報道。PE系指內源性(靜脈血栓)或外源性(空氣、脂肪)栓子阻塞肺動脈或其分支引起的以肺循環障礙為主要表現的臨床和病理生理綜合征。未經積極治療的PE患者病死率近30%，早期確診且經充分治療后病死率降至2%～8%。臨床表現為低氧血癥、呼吸困難、胸痛、胸腔積液、發熱等。本例患者起病初出現呼吸困難、低氧血癥，體檢發現左側胸腔積液，經胸腔引流后上述情況改善，但持續高熱。起初考慮為敗血癥，但反復血培養均陰性，強力抗菌治療仍未有效控制體溫。此時方考慮是否合并肺動脈栓塞。查D二聚體陽性，CTPA提示肺動脈栓塞，加用低分子肝素抗凝治療后體溫恢復正常，病情好轉。

FAP時肺動脈栓塞機制可能是：(1)FAP時炎癥介質大量釋放，中性粒細胞活化致肺血管內皮細胞損傷，有利于血栓形成；(2)胰腺出血壞死后造成血液濃縮；(3)血中胰蛋白酶增多，激活激肽系統，損傷肺血管；(4)激活凝血因子，活性胰蛋白酶啟動血管內凝血過程，促微小血栓形成及纖維蛋白微栓塞；(5)SAP并發腹腔間室綜合征[3]，靜脈回流受阻，發生下肢靜脈血栓。在給予大量液體復蘇時，栓子脫落導致肺動脈栓塞[4]。

總之，FAP病情發展快、臨床預后差，多種機制的參與，易出現血栓性病變。當患者出現呼吸系統癥狀和體征時，按ALI/ARDS處理后呼吸系統癥狀無明顯改善或出現難以控制的高熱時，應警惕肺栓塞并行相應檢查尤其是CT肺動脈成像，及時甄別并治療。

[1] 中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南(草案).中華消化雜志,2004,24:190-192.

[2] Shields CJ, Winter DC, Redmond HP. Lung injury in acute pancreatitis: mechanisms, prevention, and therapy. Curr Opin Crit Care, 2002,8:158-163.

[3] Ghimenton F,Thomson SR,Muckart DJ.Abdominal content containment:Practicalities and outcome.Br J Surg,2000,87:106-109.

[4] Gallagher JJ.How to recognize and manage abdominal compartment syndrome. Nurs Manage,2004,suppl:36-42.

2010-12-10)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.05.024

650101 昆明，昆明醫學院第二附屬醫院肝膽胰內科，云南省肝病研究中心(唐映梅、尤麗英、楊晉輝)；云南省第一人民醫院普外一科(包維民)

楊晉輝，Email:scheldon_t@tom.com