老年糖尿病患者頜骨骨髓炎的臨床診治分析

喬 峰 張 健 馬恒香 董 瑞

近年來，老年糖尿病患者的數量逐年增加[1]。糖尿病本身的嚴重危害在于其各種并發癥，老年糖尿病患者的頜骨骨髓炎逐漸引起人們的關注。既往文獻對老年頜骨骨髓炎有報道，其關注點在于病因機制、鑒別診斷、輔助治療等方面，但對合并糖尿病的骨髓炎報道較少[2]。本文對天津醫科大學口腔醫院口腔頜面外科近年收治的28例伴有糖尿病的頜骨骨髓炎老年患者的臨床資料進行回顧性分析，以了解總結這類疾病的臨床特點及治療要點。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取2003年8月至2010年8月在天津醫科大學口腔醫院口腔頜面外科病房住院治療的28例伴有糖尿病的頜骨骨髓炎老年患者，其中男性16例，女性12例；年齡61-79歲，平均年齡67歲。28例患者中，18例有糖尿病病史，其余10例均為入院后經檢測血糖、糖化血紅蛋、尿糖以及內分泌科會診后首次確診的糖尿病患者。28例患者均為2型糖尿病，入院時空腹血糖范圍5.34-21.32mmol/L。其中10例合并高血壓、7例冠心病、5例靜脈曲張、6例眼底病。頜骨骨髓炎的診斷依據典型的臨床表現、實驗室檢查、菌培養及藥敏試驗、全頜數字化曲面體層片、頜骨CT平掃+三維重建以明確感染部位、范圍及有無死骨形成。

1.2 方法 對于所有患者入院后給以五點治療：(1)入院經竇道取分泌物或穿刺行菌培養及藥敏試驗，明確病原學診斷，對癥使用抗生素控制感染。在未明確感染病原菌時，采用經驗用藥。經驗用藥是根據本地區細菌流行病學檢測調查、感染特點等確定。采用抗菌譜廣、涵蓋部分厭氧菌或聯合抗厭氧菌的藥物如：阿奇霉素+奧硝唑；頭孢呋辛+奧硝唑。根據臨床癥狀積極合理評價抗生素作用，多次行菌培養及藥敏以指導調整用藥。同時預防菌群失調及真菌感染的發生。(2)制定合理的降糖方案，監測調整血糖。全身對癥支持治療，防止水電解質紊亂。(3)積極對癥處理：局部生理鹽水雙氧水沖洗換藥、及時引流、漱口液含漱、局部涂擦潰瘍糊劑等保持傷口清潔，緩解急性癥狀。(4)頜骨三維重建：所有病例利用螺旋CT數據采用Osirix軟件行三維重建，觀測病變區骨質破壞及軟組織病變情況，進一步明確病變范圍及有無死骨形成。(5)適時手術治療，28例患者在血糖控制平穩，全身情況允許的條件下積極全麻或局麻下行頜骨骨髓炎病灶搔刮術，術中同時取培養及藥敏試驗，術后標本送病理。

1.3 血糖控制方法 對于感染較局限的口服降糖藥控制良好的患者，手術當天停用口服降糖藥，對于血糖控制不良或嚴重感染的患者，術前均更改為胰島素強化治療(三餐餐前皮下注射短效胰島素+睡前皮下注射中效胰島素)，積極評估血糖水平以及有無酸堿、水電解質平衡紊亂，如有則應及時糾正。手術過程中，尤其是全麻患者術中加強血糖監測，血糖控制目標為5.0-11.0mmol/L，每一小時測血糖，術中葡萄糖-胰島素聯合輸入控制血糖，常用比例為2-3u：1，滴注速度較慢，并根據血糖變化及時調整葡萄糖與胰島素的比例。圍術期血糖監測為一天四次：早中晚三餐前、睡前。血糖儀測量。術后患者尤其是全麻禁食或進食難的患者，術后仍以葡萄糖-胰島素聯合輸入，恢復正常飲食后，恢復胰島素強化治。注射劑量需根據患者的血糖控制情況及飲食情況隨時調整。應注意嚴格防止低血糖。

2.結果

老年糖尿病患者身體抵抗力較弱，骨髓炎多已由急性期轉為慢性期，經久不愈。骨質溶解破壞型為多見。口腔內或皮膚形成瘺口，炎性肉芽組織增生。骨面暴露呈灰白色“砂礫樣”病變。牙源性和損傷性感染多見。病源牙及相鄰牙出現叩痛、松動、牙齦紅腫。部分病例侵犯咀嚼肌則出現張口困難，下唇麻木。曲斷顯示：病變區骨質破壞與骨質增生并存，骨小梁排列紊亂，溶骨性破壞，骨密度減低，骨膜反應性增生。與周圍骨質無明顯分界。CT所見：細小的骨質破壞，皮質骨千層餅樣改變，顆粒狀死骨顯示清楚。

從感染部位分析：28例患者中，下頜骨骨髓炎21例(75.00%)，其中下頜角區16例，下頜升支3例，下頜體2例；上頜骨骨髓炎7例(25.00%)，其中前磨牙區4例，后磨牙區3例；從感染來源分析：23例為牙源性感染(85.19%)，3例屬腺源性感染，1例為外傷性，1例感染來源不明；細菌培養結果：共28例進行細菌培養，其中細菌培養結果陰性3例，肺炎克雷伯菌11例(39.28%)，大腸埃希菌6例(21.43%)，草綠色鏈球菌4例(14.28%)，金黃色葡萄球菌3例(10.71%)，銅綠假單胞菌1例(3.57%)，從治療結果分析：28例患者均行手術頜骨病灶搔刮，經圍手術期監測調整血糖，使用抗生素，所有患者未出現嚴重的全身或局部并發癥，經24-35天住院治療均痊愈出院。術后病理結果報告中7例未見死骨。隨訪半年未見復發。

3.討論

3.1 糖尿病與頜骨骨髓炎的關系 頜骨骨髓炎多數為化膿性炎癥，常與頜骨及面部軟硬組織的炎癥同時存在。其預后主要與機體自身抵抗力、病原菌毒力有關。近年來隨著抗菌藥物臨床廣泛應用，獨立發作的頜骨骨髓炎較少，多由于老年糖尿病患者易感染而致。老年患者口頜系統功能普遍降低，口腔衛生差，同時機體抵抗力下降。糖尿病患者發生牙周感染[3]、齲病、根尖炎的風險顯著高于非糖尿病患者，容易使頜骨產生炎性病變導致骨髓炎[4]。其機制是機體細胞及體液免疫功能減退；局部因素，如血管及周圍神經病變；其它因素有血糖大幅度波動等。這是一個惡性循環即感染導致難以控制的高血糖，而高血糖進一步加重感染。與非糖尿病患者的頜骨骨髓炎相比，糖尿病患者往往為慢性病程，反復發作。加之反復多次不規范使用抗生素會打破致病優勢菌的平衡，抑制一種優勢菌會導致另外致病菌的出現，同時耐藥大量產生。治療上控制血糖和控制感染同等重要，只有控制血糖、控制感染、清除病灶三者并重，才能達到最佳的療效。血糖控制并不一味強調降糖，而是在降的基礎上要保持血糖穩定[5]。

正確的治療取決于正確的診斷基礎上，包括臨床診斷和病原學診斷。偏重局部臨床診斷，忽視病原學診斷，早期缺乏菌培養+藥敏試驗，并未以此為指導合理用藥。這是造成病程遷延頑固難治的主要原因。連續多次菌培養及藥敏試驗可以提示病程發展過程中優勢病原菌的變化趨勢，作為指導臨床規范合理選擇抗生素有積極作用。根據結果分析菌群變化，針對性用藥，及時有效調整用藥劑量及方案。

3.2 老年糖尿病患者頜骨骨髓炎的病原學特點 慢性頜骨骨髓炎多為混合性感染[6,7]。合并糖尿病的慢性骨髓炎主要檢出肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌等。說明由金黃色葡萄球菌引起的骨髓炎在糖尿病患者已經逐漸減少，革蘭氏陰性桿菌逐漸增多。不論感染來源為牙源性或非牙源性，肺炎克雷伯菌是最常見的病原菌，其檢出率為39.28%，與文獻報告基本一致。肺炎克雷伯桿菌是條件致病菌常引起老年人肺炎[8]，在頜骨骨髓炎中考慮其來源為：①院內工作人員、家庭護理人員及其他相關帶菌者人員的手部傳播。②咽部菌落寄殖：咽部是肺炎克雷白桿菌最常見的寄殖部位，正常人口咽部的帶菌率為1%-6%[6]，可能是骨髓炎直接的病菌來源。③胃部菌落寄殖：正常人胃部由于酸性屏障等作用而保持無菌狀態。胃內環境變化亦可使菌落寄殖，而成為肺炎克雷白桿菌等腸道常駐菌咽部移植的一個重要菌源。④肺部隱匿性帶菌：當肺炎克雷白桿菌進入肺泡后，肺部自身的防御吞噬系統首先進行自我防御，以阻止感染發生，但隨著呼吸道逆行感染至口腔。因受厭氧菌檢測條件的限制未能行厭氧菌細菌培養及藥敏試驗。部分患者超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)陽性提示細菌對青霉素類、頭孢類，單環酞胺類即使體外敏感，也均表現耐藥，單獨使用效果較差。臨床常用唆諾酮類，氨基糖貳類，三代頭孢類加酶抑制劑，青霉素類加酶抑制劑，碳青酶烯類等進行治療。如舒普深是頭孢哌酮與酶抑制劑舒巴坦的復合制劑。

3.3 臨床特點與診治體會

3.3.1 伴有糖尿病老年患者的頜骨骨髓炎多為慢性病程，頜骨病變是從破壞到修復的過程，炎癥破壞與機體修復重建此消彼長。經CT(Computer Tomography)及術中所見骨質破壞、骨膜反應類似“千層餅”，中央型與邊緣型界限并不明顯。部分病例病理報告未有死骨，提示長期慢性骨髓炎不必待死骨分離后再行手術，過分強調病史和局部治療反而導致潛在的頜骨病變，手術力求及時、徹底，頑固性病變可以考慮多次手術。牙源性感染患者拔除病灶牙及相鄰的松動牙。結合細菌培養結果調整用藥方案。同時必須考慮患者全身情況，手術應激對血糖、血象、體質等的影響。臨床上注意多器官合并癥(高血壓、肝腎疾病)的同期控制。同時要警惕抗菌藥物不良反應及并發癥和真菌二重感染。對可能出現的最小抑菌濃度(minimal inhibitory concentration，MIC)漂移現象要審視其常規治療劑量的有效作用，避免潛在副作用[9]。此類感染用藥時間不宜太短，其預后依賴于治療的徹底性，不能因體溫正常腫脹消退就立即停藥，而應結合全身情況、實驗室檢查、放射學檢查、藥敏結果綜合判斷。

3.3.2 糖尿病患者圍手術期正確處理并發癥[10]糖尿病本身潛在的并發癥可顯著增加手術風險。一方面，手術應激、胰島素用量不足可導致血糖短期內急劇升高，造成糖尿病急性并發癥(如酮癥酸中毒及非酮癥性高滲綜合征)發生率增加；另一方面，如果患者未按時進食、進食不足、或胰島素用量過大亦可導致血糖短期內下降明顯，患者低血糖的發生率增加。因此在患者手術期，需加強血糖監測，維持血糖平穩。對于老年糖尿病患者，常常伴發多系統疾病如高血壓、心臟病、腎功能不全等。此類患者應選擇腎毒性低的藥物，并控制補液量及補液速度，監測心功及腎功能的變化。由于糖皮質激素是對糖代謝影響最大的藥物，長期應用或單次應用均可以促發或加重糖尿病，因此并不推薦此類患者使用糖皮質激素類藥物。長期慢性骨髓炎影響口頜和消化功能，糖尿病患者本身基礎條件差，產生長期慢性消耗性體質，抵抗力低、消瘦、貧血等容易出現機會感染，也應積極處理。

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