大肝癌切除術前行TACE圍手術期的護理

315040 解放軍第113醫院 張玨蘭 張友琴

手術切除是目前治療原發性肝癌有效的方法之一，但其術后的高復發率大大降低了患者的治愈率，其術后5年生存率為30%～50%，大肝癌術后效果更差[1]。為提高腫瘤切除率、改善患者預后，臨床上常對大肝癌切除術前進行肝動脈插管化療栓塞(TACE)等輔助治療。我科2005-08—2010-10收治可切除大肝癌患者52例，現將護理方法報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 可切除大肝癌患者52例(主瘤直徑≥5 cm，根據CT、MRI、B超、AFP等臨床和/或病理診斷為原發性肝細胞癌)，男35例，女17例。

1.2 方法 術前均行TACE，化療藥物選用氟脲嘧啶、絲裂霉素、順鉑、卡鉑、阿霉素或表阿霉素中的3種，栓塞劑為碘油和明膠海綿或單用碘油。患者在充分知情的情況下自愿接受TACE，并簽署知情同意書。手術方法采用常溫下間歇肝門阻斷法切除肝葉，進行肝癌根治性或非根治性切除。

1.3 結果 術后發生并發癥14例，其中胸腔積液6例，腹腔積液3例，應激性潰瘍5例，并發癥發生率26.9%。經積極治療后康復出院，住院天數11～20 d，平均13.75 d。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 患者在確診后的治療過程中，承受著巨大的身體痛苦和心理壓力；同時家屬作為照顧者，容易出現一系列的身心健康問題，約20%～30%的照顧者會出現心理疾病和情緒困擾[2]，因此心理護理的對象不僅僅只有患者，同時還要面向家屬，取得家屬對護理的支持與配合。術前向患者及家屬介紹疾病相關知識、手術方法，講解術前準備工作及配合工作，講解術后可能會出現的護理問題、護理措施、康復訓練等，提高患者及家屬的認知度，盡量消除焦慮情緒。

2.1.2 TACE后的護理 營養學家認為[3]，化療患者所需要的蛋白質比一般情況下增加50%，所需要的熱量增加20%，所需要的水量增加50%，所以化療患者應該注意營養的攝入。嘔吐嚴重的患者暫禁食，做好體位護理，防止嘔吐引起窒息，同時靜脈充分補充營養，防止手術耐受力下降。嘔吐較輕的患者可進食高蛋白清淡飲食，少量多餐。囑患者多飲水或進食富含水分的水果，如西瓜等，可加快化療藥物排泄速度，減輕肝臟損害。

2.1.3 術前準備 抽血檢查血常規、凝血功能、AFP等各項指標，以便術后復查對比。對心、肝、肺、腎等器官進行檢查，以評估肝臟儲備功能。術前3 d開始訓練有效咳嗽、床上翻身、床上大小便等。備血，做好腸道準備、皮膚準備。術前晚可適量使用安眠藥以保證充足的睡眠。

2.2 術后護理

2.2.1 常規護理 按全麻術后護理常規，未完全清醒患者，予去枕平臥位，頭偏向一邊，麻醉清醒后采用半臥位，心電監護監測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，持續鼻導管吸氧。腹部切口腹帶有效固定，保持敷料清潔干燥，注意觀察切口滲血及腹痛、腹脹情況。本組患者發生腹腔積液3例，并腹水外漏，要密切觀察滲出情況，及時更換濕透敷料，防止切口感染。

2.2.2 疼痛護理 近幾年來疼痛護理已越來越被護理人員關注和重視，疼痛已被作為第五生命體征進行臨床評估和處理[4]。長時間疼痛可引發一系列的病理生理反應，如血壓升高、心跳加快等，所以，只要患者需要，應隨時給患者止痛。協助患者取舒適的半臥位，創建安靜環境，避免吵鬧造成不良刺激加重患者疼痛感。輕度疼痛患者可采取分散注意力的方法，如肢體按摩、聽音樂、和家人交談等。對于中重度疼痛患者采用藥物止痛法，如使用止痛泵，如疼痛劇烈仍不能忍受者，可遵醫囑給予嗎啡10 mg皮下注射或哌替啶50 mg肌肉注射。本組患者術后均使用止痛泵，39例因疼痛劇烈無法忍受而加用哌替啶。

2.2.3 引流管護理 ①腹部引流管：術后腹部通常會有多根引流管，要做好引流管標識，以幫助護士鑒別方便觀察。引流管加強固定，隨時檢查包扎固定及連接處是否牢固。嚴格無菌操作，防止逆行感染，保持腹部引流管引流通暢，觀察引流液的顏色、性質、量，引流液增加或驟減均應及時報告醫生進行處理。本組3例腹腔積液患者，引流管引流出淡黃色液體，經積極利尿、補充白蛋白等，癥狀消失。②胃管：應激性潰瘍是大手術患者較常見且嚴重的并發癥，表現為上消化道出血。胃管有效固定且保持引流通暢，嚴密觀察胃管內引流液的顏色，如引流液顏色呈紅色，應警惕應激性潰瘍的發生。本組發生應激性潰瘍5例，其中2例引流液呈淡紅色，3例引流液呈深紅色，經泮托拉唑、思他寧等治療后痊愈。③導尿管：會陰護理，2次/d，尿液傾倒要勤快，更換尿袋時注意無菌操作，防止逆行感染，因留置尿管時間較短，不行膀胱沖洗，鼓勵勤翻身，防止尿液殘渣沉積。

2.2.4 飲食護理 肝癌切除手術創傷大，且肝癌患者術前伴有不同程度的肝硬化，造成肝功能受損嚴重，容易導致術后低血糖、低蛋白血癥、肝創面出血的發生。給予“三高一低”飲食，即高糖、高蛋白、高維生素、低脂飲食，可以預防此類并發癥的發生。患者肛門排氣后給予流質飲食，為預防腹脹及脂肪瀉，應給予少糖無脂肪流質，逐漸過渡到低脂半流質，如無腹脹可適量添加甜食。飲食中要有肉類、魚類、蛋、乳制品、豆制品等動植物蛋白，以及富含維生素的新鮮水果及蔬菜。應對患者及家屬雙方面做好宣教，并注意治療飲食的可操作性，提高患者飲食治療依從性，以促進患者康復。本組患者術后均發生不同程度的低蛋白血癥，禁食期間采用腸外營養，腸蠕動恢復后采用腸外營養與腸內營養相結合的方法，改善低蛋白血癥。

2.2.5 康復護理 有研究報道[5]，睡眠障礙可導致患者體內自然殺傷細胞和淋巴細胞的殺傷活性降低50%，皮質醇維持在較高水平，機體處于一種高分解代謝狀態，從而導致患者的免疫功能下降、傷口愈合延遲、感染風險增加，最終導致住院時間延長。創建一個良好的休息環境，合理安排家屬探視時間，夜間減少光線照射，盡量減少噪聲，增加單次護理操作的內容，減少對患者不必要的干擾。客觀評價患者的睡眠質量，合理安排白天的睡眠時間，利用白天的時間進行康復運動，術后早期行床上活動，如肢體按摩、上肢運動、床上翻身等，促進腸蠕動恢復。一般情況好轉，可行床上坐起，逐漸過渡到離床活動、戶外活動。本組患者出現腹脹14例，聽診腸鳴音弱，與患者懼怕切口疼痛，不敢主動活動有關，給予勤翻身、灌腸等處理后癥狀緩解。

3 小結

肝癌復發是肝癌切除術后患者死亡的主要原因，對于可切除大肝癌，臨床上一般先行TACE，待腫瘤縮小后再行手術切除，可獲得較好效果。但術前TACE及手術的巨大創傷可使患者發生嚴重并發癥，導致術后死亡率增加，因此充分的術前準備及積極的術后護理對患者的康復出院有重要作用。

[1]Liu CL，Fan ST，Cheung ST，et al.Anterior approach versus conventional approach right hepatic resection for large hepatocellularcarcinoma：a prospective randomized study[J].Ann Surg，2006，244(2)：194-203.

[2]Blanchard CG，AlbrechtTL，RukdeschelJC.The crisisof cancer：psychological impact on family caregivers[J].Oncology，1997，11(2)：189-194.

[4]楊忠琴.纖維肌痛綜合征患者的護理[J].護理與康復，2007，6(11)：759-761.

[5]Friese RS.Sleep and recovery from criticalillnessand injury：A review of theory，current practice，and future directions[J].Crit Care Med，2008，36(3)：697-705.