胃癌術(shù)后早期并發(fā)重癥急性胰腺炎6例臨床分析

陳 曉 潘紅英 陳玲紅 (浙江麗水市中心醫(yī)院 323000)

胃癌術(shù)后早期(2周內(nèi))并發(fā)重癥急性胰腺炎(SAP)雖不多見，卻因發(fā)病急、進(jìn)展快且臨床診斷困難，故后果嚴(yán)重，成為胃癌圍術(shù)期死亡的主要原因之一[1]。現(xiàn)將我院1998年1月至2008年12月行胃癌手術(shù)后早期并發(fā)SAP 6例患者的臨床資料，特別是臨床監(jiān)護(hù)情況進(jìn)行回顧性分析。報(bào)道如下：

1 臨床資料

6例中，男4例,女2例，年齡46～73歲。2例在術(shù)后36～48小時(shí)內(nèi)確診，4例在72小時(shí)后診斷。

1.2 臨床觀察

1.2.1 心血管系統(tǒng) 本組6例，均在術(shù)后3～8小時(shí)內(nèi)無明顯誘因下出現(xiàn)心率加快，其中2例出現(xiàn)室性過早搏動(dòng)(早搏)，4例血壓升高。中心靜脈壓波動(dòng)在8.5～14cmH2O之間。上述患者均予毛花苷C、呋塞米(速尿)靜脈注射及硝酸甘油、多巴酚丁胺微泵維持，但改善緩慢，2～3天后血壓緩慢下降，心率波動(dòng)在100～120次/分。2例患者在一過性血壓升高6～8小時(shí)后，出現(xiàn)低血壓休克，予多巴胺微泵維持，但效果欠佳。

1.2.2 呼吸系統(tǒng) 6例患者均在術(shù)后6～19小時(shí)出現(xiàn)呼吸加快，32～50次/分，呼吸費(fèi)力。經(jīng)皮血氧飽和度90%～95%，無咳嗽、咳痰。4例肺部可聞及哮鳴音及濕啰音，2例肺部聽診無異常。床邊X線檢查提示：早期未見異常，后期出現(xiàn)肺部感染灶。血?dú)夥治鼍崾荆?例患者呈代謝性酸中毒、呼吸性堿中毒、進(jìn)行性低氧血癥。均采用無創(chuàng)呼吸機(jī)支持3天，其中3例好轉(zhuǎn)，2例行鼻插管繼續(xù)呼吸機(jī)支持，1例死亡。2～3天后患者咳嗽咳痰明顯增多，痰液黏稠，不易咳出。

1.2.3 體溫 術(shù)后當(dāng)天體溫正常，術(shù)后第1天體溫波動(dòng)在38.0～38.5℃，第2～3天均高達(dá)39℃以上。無引流管的3例患者術(shù)后10天內(nèi)體溫波動(dòng)在38.0～39.0℃，留置引流管的3例患者，開放引流管后術(shù)后第4天體溫波動(dòng)在38.5℃以下，直到出現(xiàn)脾窩膿腫，體溫再次升高。

1.2.4 腹部體征 術(shù)后3～5小時(shí)患者均訴腹痛，以切口和上腹痛明顯，均誤以為切口疼痛而多次予止痛藥，但效果不佳。開始腹痛時(shí)腹軟、有壓痛、無反跳痛，逐漸腹肌稍緊、上腹部有彌漫性壓痛、反跳痛，其中2例(2/6)叩診有移動(dòng)性濁音。無腹腔引流管的3例術(shù)后約20小時(shí)出現(xiàn)明顯腹部膨隆，創(chuàng)口敷料有較多的黃色液體滲出，2例(2/3)因術(shù)中化療回病房當(dāng)天予以夾管，次日開放引流管，引流出淡血性和褐色液體50～300ml。6例患者均自覺腹脹，術(shù)后3～7天肛門排氣。

1.2.5 意識(shí) 2例(2/6)患者在術(shù)后2～3天出現(xiàn)意識(shí)障礙、煩躁不安、多語，后嗜睡。

1.2.6 實(shí)驗(yàn)室檢查 術(shù)后24～32小時(shí)，血常規(guī)檢查：白細(xì)胞明顯升高。電解質(zhì)：血鉀基本正常；血鈉129～133mmol/L；血鈣5例正常，1例偏低。肝功能：3例患者術(shù)后第二天血清總蛋白、白蛋白即出現(xiàn)明顯下降。淀粉酶：術(shù)后36～52小時(shí)4例患者血清淀粉酶升高，為310～3200U/L；腹腔引流液淀粉酶含量異常增高（>5000U/L）；另2例未查淀粉酶。

1.2.7 影像學(xué)檢查 腹部超聲檢查6例，4例(4/6)發(fā)現(xiàn)腹腔積液、脹氣，胰腺探查不清。腹部增強(qiáng)CT檢查3例，均顯示胰腺腫脹，邊界模糊，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)密度不均，胰腺小斑片狀壞死，以胰頭、胰體為主，胰周間隙有大量液體積聚，雙側(cè)腎前筋膜增厚。

1.2.8 其他并發(fā)癥的情況 ①胸腔積液。術(shù)后2～5天，6例均出現(xiàn)呼吸加快、一側(cè)或雙側(cè)呼吸音偏低，體溫高。B超檢查提示：胸腔積液。均經(jīng)穿刺或胸腔引流后好轉(zhuǎn)。②膈下膿腫。術(shù)后5～7天，患者出現(xiàn)高熱、乏力、心率加快、血白細(xì)胞明顯升高或居高不下、上腹痛(在深呼吸和轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)加重)、肺底部呼吸音減弱或消失。③脾窩積液、膿腫。5例(5/6)在術(shù)后10天左右體溫進(jìn)一步升高，其中2例有畏寒，患者精神疲憊，腹部有壓痛、反跳痛。B超檢查發(fā)現(xiàn)脾窩積液、膿腫。④腸瘺。1例患者術(shù)后3周持續(xù)高熱，換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)創(chuàng)口處有食物殘?jiān)煊皺z查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸瘺。

1.3 并發(fā)癥及預(yù)后 6例患者術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)癥狀；1例出現(xiàn)腸瘺；6例均出現(xiàn)腹腔感染。2例因多臟器功能衰竭分別于術(shù)后第3天和第12天死亡。

2 討論

重癥急性胰腺炎是胃癌術(shù)后較為少見的一種并發(fā)癥，來勢(shì)兇猛，預(yù)后多不良，如果處理不及時(shí)或處置不當(dāng)，常危及生命。本組6例中有2例死亡。

胃癌根治術(shù)的切除范圍較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，創(chuàng)傷大，反應(yīng)重，患者多使用鎮(zhèn)痛泵止痛；并發(fā)急性胰腺炎時(shí)，腹痛癥狀易被掩蓋，這就需要臨床醫(yī)生增加對(duì)本病臨床特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，爭取早期識(shí)別，及時(shí)處理。本組6例患者的共同臨床特點(diǎn)是：①切口和腹部疼痛明顯，一般的鎮(zhèn)痛手段效果不佳，有壓痛、反跳痛和腹脹；②術(shù)后當(dāng)天無明顯誘因出現(xiàn)心動(dòng)過速、血壓明顯升高、常規(guī)治療療效不佳；③術(shù)后24～32小時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞明顯升高；④均在術(shù)后6～19小時(shí)出現(xiàn)呼吸加快、呼吸費(fèi)力。胃癌根治術(shù)后，如患者有以上表現(xiàn)，應(yīng)考慮并發(fā)SAP的可能，及時(shí)進(jìn)行血淀粉酶、B超等檢查，以明確診斷。另外，患者如體溫居高不下，均表示局部有感染，首先表現(xiàn)為大量胸腔積液，經(jīng)穿刺或胸腔引流后體溫有下降。體溫再度升高，B超檢查提示為膈下膿腫或脾窩積液。因此，一旦持續(xù)高熱或體溫正常后又升高，應(yīng)認(rèn)真及時(shí)行B超檢查胸腔、膈下和脾窩，保持引流通暢。

[1]陳明敏，朱正綱，燕敏，等.胃癌術(shù)后早期并發(fā)重癥急性胰腺炎的原因及其診治[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2007，27（5）:566.

[2]李勝文，胡漢華，樊立.胃癌術(shù)后并發(fā)重癥急性胰腺炎的診療經(jīng)驗(yàn)[J].中國普通外科雜志，2003，12（2）:159.