中藥臨床療效評(píng)價(jià)思路與方法探析

吳嘉瑞 董玲 張冰

（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100102）

中藥是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下使用的藥物。中藥臨床治療效果的評(píng)價(jià)與化學(xué)藥物和生物制劑的評(píng)價(jià)有諸多不同之處。如中藥臨床適應(yīng)病證及其相應(yīng)觀察指標(biāo)的選擇應(yīng)以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，又如應(yīng)重視人體對(duì)藥物作用的整體反應(yīng)，而不應(yīng)僅局限于某一靶點(diǎn)的反應(yīng)。換言之，中藥臨床評(píng)價(jià)應(yīng)從整體水平上選擇機(jī)體功能狀態(tài)、證候相關(guān)指標(biāo)、生存質(zhì)量等多維指標(biāo)進(jìn)行綜合分析。筆者認(rèn)為，科學(xué)、客觀地評(píng)價(jià)中藥臨床療效需從兩個(gè)方面做起：一是要在評(píng)價(jià)中體現(xiàn)“整體觀念”、“辨證論治”等中醫(yī)藥理論特點(diǎn)和臨床治療原則。二是要在評(píng)價(jià)中借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的療效評(píng)價(jià)理念和方法，如循證醫(yī)學(xué)、臨床流行病學(xué)等[1]。本文著重從“證候的規(guī)范化”、“療效評(píng)價(jià)的量化”、“生命質(zhì)量概念”和“循證醫(yī)學(xué)理念”四個(gè)方面對(duì)中藥臨床療效評(píng)價(jià)的思路與方法進(jìn)行探討。

1 證候的規(guī)范化

證候是對(duì)人體疾病病理、生理變化的整體反應(yīng)狀態(tài)的高度概括[2]。其中“證”是指對(duì)疾病所處的一定階段的病機(jī)概括，或非疾病機(jī)體的一定階段的機(jī)體狀態(tài)的概括；“候”是指這種病機(jī)或狀態(tài)的可被觀察到的外在表現(xiàn)[3]。證候是中醫(yī)臨床診斷和用藥的重要依據(jù)，同時(shí)也是在中藥臨床療效評(píng)價(jià)中體現(xiàn)中醫(yī)“辨證論治”特色的關(guān)鍵要素。目前，中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)的不規(guī)范以及某些概念的模糊已成為科學(xué)評(píng)價(jià)中藥臨床療效的主要障礙。如中醫(yī)的某一證候往往涉及西醫(yī)學(xué)里的多個(gè)系統(tǒng)，如脾虛證既可涉及消化系統(tǒng)病癥（脾虛之食少、納呆、便溏)，又可涉及血液系統(tǒng)病癥(脾不統(tǒng)血之出血)。而西醫(yī)學(xué)中的多種疾病又可見(jiàn)于中醫(yī)的同一證候，如淺表性胃炎、血小板減少性紫癜等都可表現(xiàn)為脾虛證。因此，如何使中醫(yī)證候規(guī)范化是提高中藥臨床療效評(píng)價(jià)認(rèn)知度的關(guān)鍵問(wèn)題之一[4-5]。

多年來(lái)，我國(guó)衛(wèi)生管理部門(mén)、中醫(yī)藥界在證候的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化方面做了大量的工作，制定了一系列證候標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，如《中醫(yī)病證分類與代碼》、《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)——證候部分》、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》等。這些標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范均是中藥療效評(píng)價(jià)中可參考與借鑒的證候標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)然，中藥臨床研究中的適應(yīng)證候設(shè)計(jì)也不宜呆板套用現(xiàn)有的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)根據(jù)具體研究藥物的處方組成、配伍與功效，以及藥效學(xué)和臨床預(yù)試驗(yàn)結(jié)果，設(shè)計(jì)并制定和完善證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，證候標(biāo)準(zhǔn)的建立應(yīng)該借助循證醫(yī)學(xué)手段，從典型的證候入手，通過(guò)文獻(xiàn)分析，專家咨詢，問(wèn)卷調(diào)查和多中心、大樣本的證候研究，結(jié)合多門(mén)學(xué)科，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的數(shù)理統(tǒng)計(jì)分析，從多層次、多水平探尋其科學(xué)內(nèi)涵，逐步達(dá)到宏觀辨證和微觀指標(biāo)相結(jié)合，使“證候”能夠定性、定量或半定量，從而建立起一整套科學(xué)的臨床證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，使臨床識(shí)證準(zhǔn)確、辨證有據(jù)、有法可循。這不僅對(duì)于提高中藥臨床療效評(píng)價(jià)的質(zhì)量有重要意義，更有助于國(guó)際醫(yī)學(xué)界對(duì)中醫(yī)藥的認(rèn)可和接受[1，6-7]。

2 療效評(píng)價(jià)的量化

傳統(tǒng)中醫(yī)藥學(xué)對(duì)臨床療效的評(píng)價(jià)多依賴經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷。為了使中藥療效評(píng)價(jià)結(jié)果更加科學(xué)、規(guī)范，在評(píng)價(jià)工作中應(yīng)參照相關(guān)療效判定標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合中藥的作用特點(diǎn)以及主要適應(yīng)證等對(duì)癥狀指標(biāo)的改變進(jìn)行量化描述。目前，證候療效評(píng)價(jià)多以專家經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，列出構(gòu)成證候診斷的主要癥狀和次要癥狀，指明必須具備若干主癥及次癥，根據(jù)主癥和次癥在證候診斷中的貢獻(xiàn)大小確定其權(quán)重。就癥狀量化而言，首先需要有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)師觀察并收集疾病的相關(guān)中醫(yī)臨床癥狀、體征，并根據(jù)癥狀分級(jí)量化表將各癥狀分為輕、中、重度3級(jí)，依次計(jì)1、2、3分，癥狀消失計(jì)0分，對(duì)各癥狀計(jì)分后進(jìn)行加權(quán)求和即為總分。疾病越嚴(yán)重積分越高，經(jīng)過(guò)治療病情得到緩解時(shí)積分就會(huì)降低。中醫(yī)證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)以治療前、后積分差表達(dá)，可以采用尼莫地平計(jì)算法。其公式為[(治療前積分－治療后積分)/治療前積分]×100%，結(jié)果以百分?jǐn)?shù)表示。中醫(yī)的證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)一般分為下列4級(jí)：①臨床痊愈。癥狀、體征消失或者基本消失，積分減少≥95%以上；②顯效。癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；③有效。癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；④無(wú)效。癥狀、體征無(wú)明顯改善甚至加重，證候積分減少不足30%。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到癥狀量化存在分級(jí)合理性與臨床觀察一致性的問(wèn)題，癥狀療效評(píng)價(jià)最客觀的指標(biāo)是癥狀的消失率或恢復(fù)正常率。如果癥狀體征能夠進(jìn)行計(jì)量分析(如發(fā)熱的體溫)，一般不再進(jìn)行等級(jí)分析。此外，癥狀改善的臨床意義也是一個(gè)重要的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，例如發(fā)熱只有完全消退，才具有臨床價(jià)值[9-10]。

誠(chéng)然，由于研究藥物和主治病證的不同，癥狀或療效分級(jí)的量化方法也可能與上述標(biāo)準(zhǔn)有所不同。研究者宜視具體情況，選擇指標(biāo)和具體量化方法，以增強(qiáng)中藥有效性評(píng)價(jià)的客觀性、可信性以及不同評(píng)價(jià)研究之間的可比性[1]。

3 生命質(zhì)量概念的引入

伴隨著醫(yī)學(xué)模式從單純生物模式向生物-心理-社會(huì)綜合醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)家認(rèn)識(shí)到，醫(yī)學(xué)界一直沿用的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，如患病率、生存率、病死率以及療效評(píng)價(jià)等級(jí)，如痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無(wú)效等存在一定的局限性。在評(píng)價(jià)藥物療效時(shí)，應(yīng)該全面考慮疾病和藥物對(duì)患者精神、心理、工作能力、社會(huì)職能以及生活方式等的綜合影響。在這一背景下，人們提出了生命質(zhì)量的概念[11-12]。

生命質(zhì)量(quality of life，QOL)又稱為生活質(zhì)量、生存質(zhì)量，是醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)換的產(chǎn)物，是涵蓋生物醫(yī)學(xué)和社會(huì)、心理、精神等因素的多維概念。QOL能夠全面反映人體的健康狀況。引入QOL的概念，可以避免單純追求患者生存期，而忽視生存質(zhì)量的現(xiàn)象，使臨床治療真正體現(xiàn)“以人為本”和“人文關(guān)懷”的精神。中醫(yī)藥理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式對(duì)健康的認(rèn)識(shí)殊途同歸，中醫(yī)學(xué)重視整體的協(xié)調(diào)性，重視健康因素的多維性，也重視人的主觀感受。其宗旨是在整體觀念的指導(dǎo)下，通過(guò)對(duì)人體內(nèi)外環(huán)境的控制，調(diào)節(jié)臟腑氣血功能，使陰平而陽(yáng)秘，提高人體對(duì)環(huán)境的適應(yīng)能力，改善機(jī)體狀況，從而達(dá)到治療疾病，提高生存質(zhì)量的目的。QOL作為一種新的評(píng)價(jià)指標(biāo)，其內(nèi)涵和特點(diǎn)與中醫(yī)學(xué)的健康觀和治療理念有諸多共同之處，它從宏觀層次和整體水平上對(duì)健康進(jìn)行評(píng)價(jià)，這與中醫(yī)學(xué)所倡導(dǎo)的“整體觀”十分相似。這為中藥有效性評(píng)價(jià)中應(yīng)用有關(guān)QOL指標(biāo)奠定了基礎(chǔ)[11-12]。

QOL評(píng)價(jià)在中藥療效評(píng)價(jià)中的作用突出表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:①當(dāng)中醫(yī)與西醫(yī)進(jìn)行某種疾病干預(yù)措施的療效比較時(shí)，若以病死率或病殘率作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，其組間差異有限時(shí)，則在有效性評(píng)價(jià)方法的選擇中可考慮QOL；②在研究預(yù)后不良的疾病時(shí)，各治療方案有效性的比較往往以維持患者功能和減輕痛苦為評(píng)價(jià)指標(biāo)，此時(shí)應(yīng)用 QOL評(píng)測(cè)方法也是最佳選擇；③當(dāng)單一的西醫(yī)治療對(duì)降低病死率有明顯的效果，但其不良反應(yīng)又會(huì)降低患者的QOL時(shí)，臨床一般會(huì)采用中西醫(yī)藥結(jié)合治療方案，若對(duì)該類結(jié)合性治療方案進(jìn)行有效性評(píng)價(jià)，也可選擇QOL指標(biāo)[11-12]。

QOL測(cè)評(píng)主要依據(jù)受試者的主觀感覺(jué)，在臨床上屬于軟指標(biāo)，主觀性較大，易受其它因素干擾，評(píng)定比較困難。因此，在應(yīng)用QOL進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，需在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，借鑒心理測(cè)試方法制作QOL量表，按照嚴(yán)格的程序進(jìn)行測(cè)量。

4 循證醫(yī)學(xué)理念的引入

循證醫(yī)學(xué)是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，其核心思想是任何醫(yī)療決策，包括醫(yī)生處理患者、專家制定治療方案、政府制定醫(yī)療衛(wèi)生政策等，都必須建立在最佳的科學(xué)依據(jù)基礎(chǔ)上。它要求臨床工作者在個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，從日新月異的醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展中獲得最新的強(qiáng)有力的證據(jù)，以不斷提高臨床診療水平。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)證據(jù)的獲取和評(píng)價(jià)，要求研究者首先從醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中獲取可供二次評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)材料，進(jìn)而整理上述材料并進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，產(chǎn)生臨床實(shí)踐中最可靠的證據(jù)，再根據(jù)新的證據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，對(duì)現(xiàn)行臨床診療方法進(jìn)行調(diào)整。循證醫(yī)學(xué)對(duì)臨床證據(jù)有一套嚴(yán)格的分級(jí)和評(píng)價(jià)體系。依據(jù)證據(jù)的可靠程度將證據(jù)分為六個(gè)級(jí)別。其中醫(yī)藥學(xué)文獻(xiàn)的二次評(píng)價(jià)，即薈萃分析(Meta分析)是最可靠的證據(jù)，其余依次為設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究、系列病例觀察及專家經(jīng)驗(yàn)等[13]。

循證醫(yī)學(xué)概念的出現(xiàn)已引起醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式及觀念的巨大變革。人們認(rèn)識(shí)到，某些長(zhǎng)期、廣泛應(yīng)用的臨床治療方法并非都是有效的，一些理論上有效、而實(shí)際上無(wú)效或弊大于利的治療措施可能被長(zhǎng)期、廣泛地應(yīng)用于臨床；而一些看似無(wú)效的治療方法經(jīng)過(guò)大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)或系統(tǒng)評(píng)價(jià)被證實(shí)有效、或利大于弊后被推廣應(yīng)用。這種基于循證醫(yī)學(xué)理念的臨床治療方案的優(yōu)勝劣汰，對(duì)于提高藥物治療的效率和準(zhǔn)確評(píng)價(jià)藥物有效性等具有不可替代的重要意義[13-14]。

中醫(yī)是一門(mén)源于臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，十分重視在獲得臨床證據(jù)的基礎(chǔ)上，以“辨證論治”為指導(dǎo)，運(yùn)用中醫(yī)理論進(jìn)行思辨。“辨證論治”中的“證”就是指臨床醫(yī)生根據(jù)望、聞、問(wèn)、切收集的信息——“證據(jù)”，經(jīng)過(guò)分析綜合得出“證候”，然后確定相應(yīng)的治則，再根據(jù)治則治法給予相應(yīng)的方藥。從這一意義上講，中醫(yī)學(xué)也重視證據(jù)在臨床決策中的作用和醫(yī)藥學(xué)文獻(xiàn)的收集與整理，這與現(xiàn)代的循證醫(yī)學(xué)有許多相似之處。因此，如果我們能夠借助循證醫(yī)學(xué)的方法，把中醫(yī)藥這些寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)變?yōu)榭茖W(xué)的客觀證據(jù)，不但可以提高中藥的自身水平，而且能夠以其客觀的證據(jù)得到世界的認(rèn)同，從而在更大范圍內(nèi)發(fā)展中醫(yī)藥學(xué)[1，13-16]。

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