內科疾病處方用藥解析(53)

葛建國 (河南鄢陵縣人民醫院 461200)

6.4 生長激素缺乏性侏儒癥

生長激素缺乏性侏儒癥又稱垂體性侏儒癥，是指在出生后或兒童期起病，因下丘腦-垂體病變引起的生長激素分泌不足或對生長激素不敏感所致的生長發育障礙。表現為生長緩慢，身材矮小，但比例勻稱。有特發性和繼發性兩類。繼發性生長激素缺乏性侏儒癥應針對原發病進行治療。

[處方 1]

基因重組人生長激素 0.1U/kg 每晚睡前 皮下注射

適應證:生長激素缺乏性侏儒癥。

分析：基因重組人生長激素治療生長激素缺乏性侏儒癥效果顯著，初用時，身高增長速度可達每年10cm，以后療效漸減。不良反應極少，偶可引起血清總甲狀腺素(T4)降低、促甲狀腺素(TSH)降低。如伴有甲狀腺功能減退，或治療中出現甲狀腺功能減退，需先給予甲狀腺激素替代治療。

[處方 2]

生長激素釋放素 24μg/kg 每晚睡前 皮下注射

適應證:下丘腦性生長激素缺乏性侏儒癥。

分析：連續用藥6個月，可使生長速度明顯增加，療效與基因重組人生長激素相似。

[處方 3]

苯丙酸諾龍 10mg 肌內注射 每周1次

適應證:生長激素缺乏性侏儒癥對生長激素療效不佳或無條件應用者。

分析：人工合成的同化激素有較強的促進蛋白質合成作用而雄激素作用較弱，故可促進生長，并可減輕骨骺融合等不良反應。臨床上常用苯丙酸諾龍，一般可在12歲后小劑量間歇應用，每周1次，每次10～12.5mg，肌內注射，療程以1年為宜。

[處方 4]

人絨毛膜促性腺激素 500U 肌內注射 每周3次

適應證:生長激素缺乏性侏儒癥伴性腺功能減退者。

分析:人絨毛膜促性腺激素能促使黃體的形成與分泌，或促進睪丸間質細胞分泌睪酮，只適用于年齡已達青春發育期、經上述治療身高不再增長者，每次500～1000U，肌內注射，每周2～3次，每2～3個月為1療程，間歇2～3個月，可反復應用1～2年。過早應用可引起骨骺融合，影響生長。男孩可引起乳腺發育。

6.5 尿崩癥

尿崩癥是指血管升壓素（又稱抗利尿激素）缺乏（即中樞性尿崩癥），或腎臟對血管升壓素不敏感，致腎小管重吸收水的功能障礙（即腎性尿崩癥），從而引起多尿、煩渴、多飲與低比重尿和低滲尿為特征的一組癥候群。繼發性尿崩癥盡量治療其原發病。

[處方 1]

去氨加壓素 10μg 每天2次 鼻腔噴霧吸入

適應證：尿崩癥。

分析：去氨加壓素為人工合成的加壓素類似物。其抗利尿作用強，而無加壓作用，不良反應少，是目前治療尿崩癥的首選藥物。

[處方 2]

去氨加壓素 0.1mg 每天3次 口服

適應證：中樞性尿崩癥。

分析：初始適宜劑量為每次0.1mg，每天3次，再根據療效調整劑量。對多數患者的適宜劑量為每次0.1～0.2mg，每天3次。精神性煩渴癥、心功能不全或患有其他疾病需服用利尿藥物的患者禁用。

[處方 3]

氫氯噻嗪 25mg 每天3次 口服

適應證：尿崩癥。

分析：氫氯噻嗪每次25mg，每天2～3次，可使尿量減少一半。其作用機制可能是由于尿中排鈉增加，體內缺鈉，腎近曲小管重吸收增加，到達遠曲小管原尿減少，因而尿量減少，對腎性尿崩癥也有效。長期服用可能引起低鉀、高尿酸血癥等，應定期檢測血鉀濃度，必要時補鉀。

6.6 單純性甲狀腺腫

甲狀腺腫是指良性甲狀腺上皮細胞增生形成的甲狀腺腫大。單純性甲狀腺腫是指非炎癥和非腫瘤原因，不伴有臨床甲狀腺功能異常的甲狀腺腫。單純性甲狀腺腫有時有明確的甲狀腺激素合成減少的原因，如碘攝入不足、攝入致甲狀腺腫物質或激素生物合成過程中有缺陷；但多數單純性甲狀腺腫的原因不明。

[處方 1]

左甲狀腺素 25μg 每天1次 口服

適應證：單純性甲狀腺腫甲狀腺腫大明顯。

分析：左甲狀腺素為人工合成的四碘甲狀腺原氨酸鈉，在體內轉變成三碘甲狀腺原氨酸而活性增強，具有維持人體正常生長發育、促進代謝、增加產熱和提高交感-腎上腺系統感受性等作用。治療中必須監測血清TSH水平，血清TSH減低或者處于正常下限時不能應用；應從小劑量開始，以免誘發和加重冠心病。患有非甲狀腺功能低下性心力衰竭、快速型心律失常和近期出現心肌梗死者禁用。

6.7 甲狀腺功能亢進癥(簡稱甲亢)

甲亢是指甲狀腺腺體本身產生甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥，是以神經、循環、消化等系統興奮性增高和代謝亢進為主要表現的一組臨床綜合征。其病因主要是彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves病)。甲狀腺危象是甲狀腺毒癥急性加重的一個綜合征，多發生于較重甲亢未予治療或治療不充分的患者。常見誘因有感染、手術、創傷、精神刺激等。臨床表現有：高熱、大汗、心動過速(140次/分以上)、煩躁、焦慮不安、譫妄、惡心、嘔吐、腹瀉，嚴重患者可有心力衰竭、休克及昏迷等。減少碘攝入量是甲亢的基礎治療之一。過量碘的攝入會加重和延長病程，增加復發的可能性，所以甲亢患者應當食用無碘食鹽，忌用含碘藥物。目前，治療甲亢的方法有抗甲狀腺藥物（ATD）、手術療法及131Ⅰ三種，ATD有療效肯定、一般不引起永久性甲狀腺功能減低癥及方便、經濟、安全等優點，我國將之作為治療甲亢的首選方法。131Ⅰ治療機制是甲狀腺攝取131Ⅰ后釋放出β射線，破壞甲狀腺組織細胞。適應證：①成人Graves甲亢伴甲狀腺腫大Ⅱ度以上；②ATD治療失敗或過敏；③甲亢手術后復發；④甲狀腺毒癥心臟病或甲亢伴其他病因的心臟病；⑤甲亢合并白細胞和(或)血小板減少或全血細胞減少；⑥老年甲亢；⑦甲亢合并糖尿病；⑧毒性多結節性甲狀腺腫；⑨自主功能性甲狀腺結節合并甲亢。禁忌證：妊娠和哺乳期婦女。

[處方 1]

甲巰咪唑 10mg 每天3次 口服

普萘洛爾 10mg 每天3次 口服

適應證：Graves病患者初治期。

分析：ATD治療是甲亢的基礎治療，但是單純ATD治療的治愈率僅有50%左右，復發率高達50%～60%。ATD也用于手術和131Ⅰ治療前的準備階段。甲巰咪唑為常用的ATD，其作用機制是抑制甲狀腺內過氧化物酶，從而阻礙吸聚到甲狀腺內碘化物的氧化及酪氨酸的藕聯，阻礙甲狀腺激素的生物合成。另外，尚有免疫抑制作用。由于本品對已合成的甲狀腺激素無效，須待已生成的甲狀腺激素被消耗后才能生效，故作用較慢。適應證：①病情輕、中度患者；②甲狀腺輕、中度腫大；③年齡<20歲；④孕婦、高齡或由于其他嚴重疾病不適宜手術者；⑤手術前和131Ⅰ治療前的準備；⑥手術后復發且不適宜131Ⅰ治療者。初治期：甲巰咪唑每天30mg，分3次口服，持續6～8周，每4周復查血清甲狀腺激素水平1次。不良反應：①粒細胞減少。ATD可以引起白細胞減少，發生率為5%左右，嚴重者可發生粒細胞缺乏癥。粒細胞缺乏癥的危害在于可降低患者機體的免疫功能，患者易受病原微生物的侵襲而出現發熱、咽痛、咳嗽、乏力、頜下淋巴結腫大、口腔潰瘍以及皮疹、肌肉和關節疼痛等癥狀。因此，正在服用甲巰咪唑的甲亢患者，如果出現上述癥狀，應視其為發生粒細胞缺乏癥的警報。40歲以上的患者使用甲巰咪唑治療時，發生粒細胞缺乏的幾率較高，主要發生在治療開始后的2～3個月內。因此，治療前和治療后應定期檢查外周血白細胞，在初治期應每1～2周檢查白細胞總數和分類。治療后外周血白細胞低于3×109/L或中性粒細胞低于1.5×109/L時應停藥；如果白細胞數在（3～4）×109/L，應每1～3天查1次，并給升白細胞的藥物，必要時用激素治療，經過上述措施處理后，白細胞仍然下降，則需停用ATD，改用其他方法治療甲亢。由于甲亢本身也可以引起白細胞減少，所以要區分是甲亢所致，還是ATD所致。②皮疹。發生率為2%～3%。可先試用抗組胺藥，皮疹嚴重時應及時停藥，以免發生剝脫性皮炎。③中毒性肝病。發生率為0.1%～0.2%，多在用藥后3周發生，表現為變態反應性肝炎，轉氨酶顯著上升，肝臟穿刺可見片狀肝細胞壞死，病死率高達25%～30%。另外，甲亢本身也有轉氨酶升高，所以在用藥前需要檢查基礎肝功能，以區別是否是藥物的副作用。服用本品前避免服用碘劑。與抗凝藥合用，可增強抗凝作用。哺乳期婦女禁用，孕婦慎用。

普萘洛爾為β腎上腺素受體阻滯藥，可阻斷甲狀腺激素對心臟的興奮作用，阻斷外周組織T4向T3的轉化，主要在ATD初治期使用，可較快控制甲亢患者因交感神經興奮所產生的癥狀，一般在用藥后8～48小時心悸癥狀即明顯減輕或消除，激動或震顫等癥狀也常隨之好轉。每次10～20mg，每天3次口服。待患者的上述甲亢癥狀消失后，可逐漸減量，直至停藥，不需長期服用。禁用于伴有房室傳導阻滯和支氣管哮喘的患者，伴有支氣管哮喘的甲亢患者宜選用阿替洛爾（每次0.1g，每天服3次）。