嬰幼兒肛門望診的臨床應用研究

唐良衛, 李伶芳

肛門望診[1],簡稱肛診,是中醫望診的一部分。目前,有關肛診的書籍和資料很少,有關兒科肛診的書籍和資料就更少,多數是成人肛腸疾病書籍中的報道,僅在極小部分兒科教科書上附帶很少的記錄,尚無嬰幼兒肛門望診方面的系統研究和報道。因此,并未引起中醫兒科學界的重視。筆者從事兒科臨床工作三十余年,通過長期的臨床實踐,在肛診的應用研究中,積累了一些經驗。2008-05/2010-10筆者通過對10095例嬰幼兒肛象的觀察與研究,認為肛門望診對嬰幼兒疾病的診斷和治療有一定的參考作用,可作為中醫兒科臨床診療的一種補充手段,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 共計對10095例次患兒的肛象觀察資料進行分析(人均就診2～3次以上連續肛象觀察),其中0～1歲4361例次;～2歲 3438例次;～3歲 2296例次。

1.2 診斷標準(自擬) (1)外風證[1]:肛診稍白或淡紅,偏干;(2)風寒證:肛診偏白或稍緊束;(3)風熱證:肛診偏紅或稍腫;(4)暑熱證:肛診紅腫或紅干,可伴有滲液、潰爛;(5)暑證:肛診偏紅或稍伴濕腫,脈數;(6)實寒證:分傷寒、中寒證,傷寒證肛診稍白偏緊。中寒證肛診較白或偏暗紫、偏緊;(7)食積證:肛診紅腫或可附有滲液、酸腐臭殘糞;(8)蟲積證:可伴有肛周掻癢、濕疹、或有小白點或小白蟲;(9)濕熱證:肛門灼熱紅腫,甚或糜爛,或有滲黃液;(10)脾虛濕困證:肛門濕泠或伴松弛、脫肛,微腫,脈濡數;(11)脾胃濕熱證:肛診偏紅濕腫或潰爛,可伴有白膜或瘡疹;(12)脾氣虛證:肛診淡白而松弛,甚或肛門難于收閉或脫肛、直腸下垂;(13)脾腎陽虛證:肛診白而松弛、或晦暗干癟,甚或肛門不閉、或脫肛、直腸下垂;(14)痰證:肛診淡白而濕滑或濕膩滯,或腫韌;(15)血虛證:肛診蒼白、或伴腫脹,脈細弱;(16)火熱證:肛診紅焮腫脹或起水皰;(17)陰虛火旺證:肛診紅焮干燥,甚或干裂、萎軟或有皺痂似鱗甲狀。

1.2 納入標準 0～3歲無先天性肛腸疾病者為研究對象。

1.3 排除標準 先天性肛腸病變,如先天性肛門閉鎖等。

1.4 觀察方法 觀察肛門(包括肛周組織)的形態、質地、色澤與苔附(附著物),即形、質、色與苔附4個部分。肛門之形,是指肛門及其周圍組織的形態;肛門之質,是指肛門及其周圍皮膚脈絡組織的充實狀態;肛門之色,是指肛門及其周圍皮膚組織的顏色與潤澤;肛門之苔附,是指肛門及其周圍皮膚上的附著物。正常的肛象是肛門大多處關閉狀態,可見放射狀紋絡,松緊適中;刺激時,可見肛肌陣陣收縮;肛門及其周圍組織質地柔軟而有彈性;肛周皮膚由內至外,由深漸淺分布的、較均勻的著色,色澤榮潤溫暖;表面潔凈,無附著物及滲出物;雖病亦淺,病輕,易愈。病理肛象是不同疾病可見肛門形、質、色與苔的不同變化。肛門形與質的不同改變,主要反映人體臟腑的虛實,氣血的盛衰;而肛門色與苔等異常變化,主要反映病位的深淺,疾病的性質、正邪的消長和津液的盛衰。由于季節氣候、運動與局部摩擦、局部保暖和衣著透氣性能等因素的影響,正常的肛象也可發生一些改變,要注意分辨;如夏季肛象色澤稍紅潤偏溫,冬季肛象稍偏白偏冷,運動與局部摩擦后肛象色澤稍紅潤[2]。

1.4.1 望肛門形態辨證求因 肛門形態似常態,但稍有腫脹者,深紅而干者,多為大腸火,或肺熱移腸;色紅而濕者,多為大腸濕熱,或肺熱移腸之濕熱型,或濕熱下注;色紅伴有潰爛紅點、甚或伴有水浸樣白苔,為濕熱困脾,或脾虛大腸濕熱;深紅伴表皮潰破,為肺腸火熱濕毒較甚;淡紅者多脾虛濕盛;蒼白者,多為血虛或腎虛水泛。肛門及其周圍雖腫脹,但見皺襞:呈暗黃色,或伴有結痂,為大腸火,濕熱或熱瘀之腫毒等漸退之象;色淺淡者,多為氣血兩虛或腎虛水泛之證漸康復。肛門周邊局部腫脹:局部紅腫熱痛或伴有中央突起形成黃白色膿頭者,為火毒熾盛致熱壅血瘀、血敗肉腐;腫硬而無紅腫熱痛者,多為氣滯(腫而柔韌)、血瘀(腫硬而疼痛)、脾虛濕聚、痰結、邪毒壅踞,肺虛(多伴咳嗽咯血,骨蒸盜汗)等。肛門周圍有單個或多個瘺:多為癰腫或痔瘡潰后久不斂口,外流膿或糞水,瘺口周可見輕紅腫,局部癢痛,纏綿難愈,多有氣血虛,挾血瘀、邪毒、痰結等。肛門有物突出:大便形狀正常,有物脫出,大小形如梨狀,呈淡紅色,觸之柔軟,有彈性,不易出血,部分便時發生或加重,且可自然回復,伴肛門松弛,如反復脫出可引起脫出物紅腫或糜爛出血,多為脫肛或直腸脫垂,主因氣血不足,氣虛下陷,固攝失司或伴熱毒下注;如有單個或多個小肉團樣脫出,呈鮮紅色,表面光滑,大小不等,觸之柔軟,有彈性,可伴出血,經常有便血,稱直腸息肉,是因濕熱下迫大腸,致腸道氣機不利,經絡阻滯,瘀血濁氣凝聚而成;有物突出,呈蕈狀、乳頭狀,淡紅色,觸之硬結,表面高低不平,無彈性,易出血,伴有大便變形,便血,排便習慣改變,消耗性體質,多為直腸癌,主因氣滯血瘀,濕熱邪毒蘊結,乘虛下注;有物脫出,質柔軟,表面色鮮紅或青紫,大便時脫出或脫出明顯,或伴出血,多為痔,主因腸風挾熱、溫熱下注、氣血虛等。肛門周邊有腫物突出:位于肛門一側,與周圍組織分界不清,不能還納,部分潰爛、出血,經久不愈,伴腐臭,多因氣滯血瘀,邪毒蘊結而成。肛門邊緣有裂痕:肛管的皮膚全層裂開或并伴有感染潰瘍,排便時大便表面有血跡,好發于中線前、后方,稱為肛裂,多因腸燥便結引起;肛門松弛不閉,伴組織萎縮:中氣不足、脾腎兩虛,脾失統攝所致。肛門周圍丘疹:局部紅腫,伴丘疹或滲液,多為大腸濕熱、肺熱移大腸或濕熱下注;肛門周圍脫屑:局部有紅腫者,多為大腸濕熱;局部無紅腫者,多為肺脾腎虛,血瘀血虛,肌膚失養;肛門及其周圍有乳白膜:多伴局部有紅腫、滲液,多為大腸濕熱(霉菌感染所致);肛門周圍皮膚有紅紫斑,似錦紋、云片:多為實熱、熱盛、溫熱邪毒,內迫營血,蘊阻肛門,經絡阻隔,氣血凝滯,見于高熱或超高熱、肛周膿腫、肛周癰癤或危重病證;肛門周圍皮膚有紫暗斑:多為肺脾腎虛寒,氣虛血瘀,肌膚失養;肛門周緣潰爛:伴鮮紅而干燥者,多肺陰虛腸燥、大腸火熱或肺熱移腸、腸熱津枯;伴紫紅或鮮紅而濕或滲液者,多為濕熱下注、肺濕熱移腸、大腸濕熱、外感濕熱邪毒等。

1.4.2 肛門之質與辨病求因 (1)肛門周圍萎軟、干枯:多見脾腎虛、血虛陰虛;肝腎陰虛等證;(2)肛周局部硬腫:多為邪毒或熱壅血瘀,或痰瘀、痰熱互結,或火毒,或氣滯血瘀,濕熱蘊結,乘虛下注肛周;(3)肛門周圍蜂窩樣軟腫:多為氣滯血瘀,濕熱蘊結,乘虛下注;(4)肛門周圍水囊感:多為積膿或有竇道;(5)肛門周圍冷感(觸感或較大齡兒):肛門及周圍皮膚有濕冷感,無紅腫,得熱可緩解,多為脾胃虛寒,脾腎陽虛;而外感寒濕者,其冷感,得熱不可緩解,透心涼或寒戰;(6)肛門周圍熱感(觸感或較大齡兒):肛門及周圍皮膚鮮紅腫脹,有灼熱脹痛感,多為大腸火熱風或濕熱;肛門及周圍皮膚櫻紅或胭脂紅,似要燥裂,或有灼熱燥裂感(較小齡兒的病兒哭吵不安或用手抓會陰部),多為燥熱傷津、或陰虛炎旺津虧(多盛于午后);(7)肛門及周圍皮膚干枯:陰虛血燥津虧,肌膚失于滋養所致;(8)肛門及周圍皮膚濕潤:脾虛濕泛或外感濕熱或寒濕泛溢肌膚所致[4]。

1.4.3 肛門之色與辨病求因 (1)紅赤:主熱證,赤甚屬實熱,色深熱毒亦甚,微赤為虛熱。氣血得熱則行,熱盛而血脈充盈,故色赤;(2)黃色:主虛證、濕證。乃脾虛濕蘊之征象;(3)白色:主虛、寒證,脫血,奪氣,多因氣血不榮,陽氣虛衰,氣血運行遲滯,或耗氣失血,氣血不充,或寒凝血澀,經脈收縮等,故色白;(4)黑色:主腎虛、寒證,痛證,水飲和瘀血。

1.4.4 肛門之苔附,即肛門及周圍皮膚附有物 (1)附殘糞:色黃而臭穢者,多為大腸火熱;色黃、黏膿伴腥臭者,多為大腸濕熱、濕熱下注、肺熱移腸;色淡黃、或淡白伴有食物殘渣或酸腐臭味者,多為傷食或食積;(2)附滲黃白液:黏稠者,多為濕盛或挾熱,痰濁壅滯;清稀者,多為脾虛濕困;(3)附有白膜者:多為腸胃濕熱或濕熱盛之征象;(4)附有黃屑、黃痂者:多為濕熱或濕盛外感火熱邪毒;(5)附有小蟲、白點者:為蟲積;(6)附有血跡者:多因火熱下迫,或氣滯血瘀,熱壅痰結所致,多見于肛裂、痔瘡、肛腸息肉、惡性腫瘤等。

2 結果

2.1 臨床觀察結果 基本正常4656例;肛門形態似常態,但稍有腫脹3612例;肛門及其周圍廣泛腫脹1025例;肛門及其周圍雖腫脹,但見皺襞436例;肛門周邊局部腫脹35例;肛門周圍有單個或多個瘺2例;肛門有物突出8例;肛門周邊有腫物突出67例;肛門邊緣有裂痕78例;肛門松弛不閉15例;肛門松弛不閉,伴組織萎縮2例;伴有肛門周圍丘疹135例;伴肛門周圍脫屑6例;肛門及其周圍有乳白膜9例;肛門周圍皮膚有紅紫斑,似錦紋、云片75例;肛門周圍皮膚有紫暗斑23例;伴有肛門周緣潰爛16例;伴有肛門周圍局部潰爛11例;伴有肛門周圍皮膚紅腫有水皰6例。

2.2 常見臨床肛象改變 外風證136例;風寒證1231例;風熱證1775例;暑熱證1709例;實寒證531例;暑證146例;食積證822例;蟲積證 421例;濕熱證2487例;脾虛濕困證 578例;脾氣虛證23例;脾腎陽虛證5例;痰證 7例;血虛證56例;火熱證95例;陰虛火旺證73例。

2.3 肛門之色觀察結果 紅赤5347例;黃色976例;白色138例;黑色 31例。

2.4 肛門之苔附觀察結果 附殘糞1032例;附滲黃白液56例;附有白膜者67例;附有黃屑、黃痂者9例;附有小蟲、白點者7例;附有血跡者5例。

3 討論

肛門,又稱魄門,為下竅二陰之后陰。腎為臟腑陰陽之根本,又稱先天之本,腎開竅于二陰而司二便,故肛門與腎生理、病理關系十分密切;肛門通于大腸,而大腸與肺相表里;大腸與胃腑氣相通,胃又與脾相表里[2];肝經繞陰部;任脈、沖脈和督脈出于會陰[3];故肛門與腎 、肺 、脾 、肝 、大腸 、胃 、任脈 、沖脈和督脈在生理、病理有著密切聯系,因而上述臟腑經絡疾病也會引起肛門及其周皮膚的各種病理變化;而嬰幼兒年少,會陰皮膚細嫩,著色尚淺,肛腸局部器質性疾病少,肛周皮膚的各種變化更易于望診。肛門望診與臨床應用首先是用于病因分析,通過肛象分析病因病理,如肛周皮膚紅腫,甚或潰爛滲黃液者,多因大腸濕熱、肺熱移腸或濕熱下注[5]。用于判斷疾病的輕重,如肛象改變越明顯,病情越重,尤其是肛門形質的改變;如接近常態,雖病情亦輕。用于判斷疾病的虛實,如肛象形態質地改變,以軟、松、弛、萎等不足表現為虛,以硬、緊、收、腫等過盛表現為實,從而判斷疾病的虛實。用于判斷疾病的療效如治療后肛象改變漸近常態方向發展,則病情好轉;如遠離常態發展,則病情漸加重。用于判斷疾病的愈后,肛象形態、質地異常改變明顯者,療效較差或緩慢,形態、質地異常改變不明顯者,療效較好或較快;治療后肛象改變明顯,且漸接近常態方向發展,愈后較好;如治療后肛象改變不明顯,甚至遠離常態方向發展,愈后較差。

望診是中醫通過長期的臨床醫療實踐觀察,認識到人體的外部表現可反映內在臟腑、氣血、經絡的生理病理變化;而肛門望診也是基于這一理論。筆者通過多年的臨床研究與實踐,肛門望診能明顯提高嬰幼兒疾病的辨證施治的準確性,故肛診可作為兒科疾病診察之方法的補充,有利于對疾病作出正確的診療[6]。

[1] 朱文鋒.中醫診斷學[M].上海:上海科學技術出版社,1997:11-15,28-29,134-137,139,149-150.

[2] 劉冠軍.針灸學[M].長沙:湖南科學技術出版社,1995:114,123,132.

[3] 金之剛,周異群.中醫外科學[M].長沙:湖南科學技術出版社,2000:20-31.

[4] 王熙國.望診法在兒科的運用新識[J].中醫兒科雜志,2007,3(5):9-10.

[5] 牛風云.兒科局部望診的臨床意義[J].遼寧中醫藥大學學報,2007,9(5):21.