小兒急性闌尾炎12例誤診情況回顧性分析

張娟, 萬雅平

急性闌尾炎是外科常見病,是最多見的急腹癥之一,一般成人急性闌尾炎診斷多無困難,早期治療效果顯著。小兒急性闌尾炎因轉(zhuǎn)移性右下腹痛癥狀不典型,病情發(fā)展較快,早期即出現(xiàn)高熱、腹瀉、腹脹、嘔吐等癥狀,診斷和治療均較困難。小兒查體不配合,敘述不清,使誤診率高,且年齡越小越易誤診。早期正確的診斷不僅能提高治愈率,而且可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。現(xiàn)將本院兒科首診的12例小兒急性闌尾炎病例資料報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006-01/2011-01在許昌市襄城縣人民醫(yī)院兒科住院的12例患兒,其中男7例,女5例,平均年齡(4.16±3.48)歲,其中0～1歲3例,～3歲6例,～6歲2例,>6歲1例。院外病程<24h 1例,24～48h2例,>48h8例,最短 24h,最長15d。有11例發(fā)熱,最高體溫40℃,腹痛 5例,嘔吐9例,腹瀉5例,腹脹8例,0～3歲患兒表現(xiàn)為煩躁、哭鬧,查體右下腹固定壓痛2例,腹肌緊張 3例,1例觸及右下腹包塊。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《諸福棠實用兒科學(xué)》第7版急性闌尾炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)0～8歲的腹痛患兒;(2)有發(fā)熱、胃腸道癥狀;(3)白細(xì)胞顯著增高。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)經(jīng)診斷為慢性闌尾炎者;(2)蛔、蟯蟲性闌尾炎;(3)急性腸系膜淋巴結(jié)炎。

1.5 治療方法 本組12例急性闌尾炎患兒入院后均給予抗生素治療及對癥處理,部分發(fā)熱患兒體溫有所下降,嘔吐、腹瀉、哭鬧等癥狀有所緩解,腹脹明顯,1例患兒腹痛有一過性減輕,但隨之右下腹固定壓痛,1例腹腔穿刺抽出膿液,1例右下腹觸及包塊,結(jié)合相關(guān)輔助檢查,請外科醫(yī)生會診后轉(zhuǎn)外科治療。

1.6 觀察指標(biāo) 體溫、血象、影像學(xué)檢查、腹脹、嘔吐、腹痛情況及腹部體征。

2 結(jié)果

2.1 檢查結(jié)果 末梢血白細(xì)胞(WBC)>15.0×109/L10例,其中性粒細(xì)胞分類(N)均>80%,超敏C反應(yīng)蛋白陽性7例,5例未查。影像學(xué)檢查:2例患兒在病程24h內(nèi)行B超檢查陰性,5例患兒在病程24～48h行B超檢查提示闌尾增粗或糞石、右下腹包塊、腹腔積液而確診或提示診斷。4例行腹部立位片檢查提示液平,腸梗阻征象,2例膈下見游離氣體。

2.2 治療結(jié)果 本組12例急性闌尾炎患兒均于入院后24～48h內(nèi)轉(zhuǎn)入外科,11例經(jīng)手術(shù)治療證實為闌尾炎,其中化膿5例,穿孔并發(fā)局限性或彌漫性腹膜炎4例,1例確診闌尾周圍膿腫,經(jīng)保守治療無效后手術(shù)切除。

2.3 誤診病名及誤診因素 本組12例急性闌尾炎患兒中診斷為急性胃腸炎、腸炎3例(25.00%),其中1例病史有明確不潔飲食史,大便常規(guī)膿細(xì)胞滿視野。急性扁桃體炎2例(16.66%),支氣管炎1例(8.33%),均有發(fā)熱、咳嗽、咽痛表現(xiàn)。腸梗阻 4例(33.33%),其中2例<1歲患兒診斷肺炎并腸梗阻 ,表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽 、氣喘 、嘔吐 、腹脹 、煩躁、哭鬧。腸系膜淋巴結(jié)炎2例(16.66%),均有反復(fù)腹痛。

3 討論

小兒急性闌尾炎是外科常見的急腹癥,由于小兒闌尾的生理解剖學(xué)特點,穿孔率高,早期診斷可提高治愈率,減少術(shù)后并發(fā)癥。但因臨床表現(xiàn)不典型,常無明顯“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”表現(xiàn),加之小兒查體不合作、病史詢問不清、基層醫(yī)院分科不細(xì)化等原因,往往在兒科反復(fù)就診,誤診率高。有報道稱嬰幼兒闌尾炎早期誤診率達到61.00%,年齡越小,越易誤診[2]。

本組中0～3歲患兒9例(75.00%),>3歲患兒3例(25.00%),由于小嬰兒不能自述病史,僅靠家屬提供病史,往往不能有典型的“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”的臨床特征。且早期即表現(xiàn)為發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、腹脹、哭鬧、煩躁等癥狀,易合并有急性胃腸炎、急性扁桃體炎、肺炎等兒內(nèi)科疾病表現(xiàn),而忽視本病診斷。本文中2例小嬰兒診斷肺炎心衰,表現(xiàn)為發(fā)熱、煩躁、哭鬧、咳嗽、氣喘、嘔吐、腹脹,經(jīng)抗感染,糾正心衰等治療,氣喘減輕腹脹、嘔吐加重,腹透提示腸梗阻轉(zhuǎn)外科手術(shù)證實闌尾炎并不全性腸梗阻。1例1歲6個月患兒診斷為急性扁桃體炎并心肌炎,入院前表現(xiàn)為發(fā)熱、煩躁、哭鬧、隨之大汗,暈厥 24h后入院,給予抗生素、營養(yǎng)心肌等治療,患兒煩躁、哭鬧有所減輕,仍發(fā)熱,經(jīng)反復(fù)腹部檢查,發(fā)現(xiàn)患兒腹肌緊張,觸及腹部時患兒哭鬧明顯加劇,睡眠時,觸及腹部即驚醒,腹腔穿刺抽出膿液,考慮急性闌尾炎化膿穿孔并腹膜炎,轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療證實診斷。小兒查體不合作,使腹部觸診不滿意,很難明確腹痛部位及腹肌緊張情況,查體需反復(fù)進行。

小兒急性闌尾炎癥狀體征不典型,也是造成誤診的原因,由于小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟,機體調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力差,早期即出現(xiàn)發(fā)熱和嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀。本文患兒發(fā)熱11例(91.66%),腹瀉 5例(41.66%),腹脹8例(66.66%),嘔吐9例(75.00%),腹痛5例(41.60%),1例8歲患兒表現(xiàn)為發(fā)熱、腹瀉、膿血便,有明確不潔飲食史,糞常規(guī)膿細(xì)胞滿視野,而無明顯轉(zhuǎn)移性右下腹痛病史,診斷為急性腸炎,發(fā)病1周入院,經(jīng)抗感染治療,腹瀉好轉(zhuǎn),體溫正常,患兒又出現(xiàn)嘔吐、陣發(fā)性腹痛,體檢腹部出現(xiàn)腸型,腹脹明顯,無固定右下腹壓痛,無明顯腹肌緊張,外科會診后轉(zhuǎn)外科手術(shù)證實系闌尾炎并腸梗阻。

小兒闌尾的解剖特點與成人不同,闌尾壁較成人薄,盲腸較成人小而其膨脹性不大,腸腔內(nèi)壓力較成人強,穿孔發(fā)生多而早,小兒大網(wǎng)膜發(fā)育不全,腸系膜腸曲較活動,故不能迅速將發(fā)炎部位有效地包繞,炎癥很難局限。闌尾炎癥擴散迅速,易導(dǎo)致嚴(yán)重的腹膜炎。小兒機體對炎癥反應(yīng)敏感,故發(fā)熱、嘔吐等癥狀比成人顯著且出現(xiàn)早。機體對感染抵抗力弱,故臨床較成人重。本文1例患兒入院前起病即出現(xiàn)穿孔并腹膜炎,出現(xiàn)感染性休克癥狀,表現(xiàn)為發(fā)熱、煩躁、哭鬧,隨之大汗、暈厥。小兒腹直肌薄弱,故腹肌緊張現(xiàn)象多不明顯,小兒盲腸位置較高或移動度大,不易產(chǎn)生典型的麥?zhǔn)险鳌?/p>

合并其他疾病也是誤診原因,如腸梗阻,肺炎等呼吸道疾病,腸系膜淋巴結(jié)炎,當(dāng)腸系膜淋巴結(jié)炎表現(xiàn)有急腹癥癥狀時,不要遺漏急性闌尾炎的診斷,體征輕時應(yīng)當(dāng)慎重觀察[3]。本文扁桃體炎2例,支氣管炎1例,肺炎心衰2例,腸梗阻4例,腸系膜淋巴結(jié)炎2例。

腹部超聲檢查已被廣泛應(yīng)用于小兒急性闌尾炎術(shù)前診斷中,有研究證實超聲診斷闌尾炎,總準(zhǔn)確率為90%～94%[4]。但在早期,尤其是單純性及化膿性早期,闌尾直徑往往增粗不明顯,夏慧敏等[5]報道早期漏診率10.90%,故病程早期B超檢查陰性不能輕易排除闌尾炎診斷。

綜上所述,為早確診、早治療,減少術(shù)后并發(fā)癥,減輕患兒痛苦,基層醫(yī)院兒科醫(yī)師在臨床工作中應(yīng)做到熟練掌握小兒闌尾的解剖生理學(xué)特點及小兒闌尾炎的臨床特征,不僅僅局限于“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”的癥狀。要詳細(xì)詢問病史,在臨床上遇到急性發(fā)熱、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉的患兒,應(yīng)高度警惕闌尾炎,及時請專科醫(yī)師會診。耐心細(xì)致地體格檢查,掌握技巧,取得患兒的信任和配合,反復(fù)進行,動態(tài)觀察腹部體征變化。患兒哭鬧不合作時,待患兒入睡后再進行,左右下腹部對比,檢查過程中仔細(xì)觀察患兒的反應(yīng),觸痛時驚醒,確定觸痛部位,腹肌緊張情況,是否觸及包塊,以便及時與專科醫(yī)師聯(lián)系,明確診斷,結(jié)合必要的輔助檢查但不能依賴于輔助檢查。如腹部B超,腹部X線,血常規(guī),超敏C反應(yīng)蛋白等,以減少誤診的發(fā)生。

[1] 胡亞美,江載芳.諸福棠實用兒科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:1345-1347.

[2] 嚴(yán)志龍,陳其民,吳曄明,等.嬰幼兒闌尾炎的特點分析[J].中華小兒外科雜志,2007,28(1):51-52.

[3] 劉貴麟.小兒闌尾炎與腸系膜淋巴結(jié)炎[J].中華小兒外科雜志,2004,25(4):75.

[4] 王小林,袁繼炎.小兒闌尾炎診治進展[J].中華小兒外科雜志,2004,25(2):185-187.

[5] 夏慧敏,符柳江,魏青,等.腹部超聲診斷小兒急性闌尾炎的應(yīng)用[J].中華小兒外科雜志,2004,25(2):108-109.