265例缺血性腦卒中患者DSA結果分析

蔣柳結， 歐念飛， 李紹東， 李俊杰， 陳 華， 江洪波， 林 凌

顱內外腦供血動脈狹窄或閉塞是缺血性腦血管病的重要發病原因，充分了解腦供血動脈狹窄的臨床特征有助于缺血性腦血管病的防治。數字減影全腦血管造影(DSA)是診斷腦血管病的重要檢查方法之一，它可以直觀地測定血管狹窄的部位和程度，觀察側枝循環情況。我科自2007年開展了缺血性腦血管病介入治療，現對265例缺血性腦血管病患者的DSA資料進行分析，并進一步評價DSA在缺血性腦血管病診治中的意義。

1 臨床資料

1.1 資料

265例患者為2007年10月～2010年3月在廣西桂東人民醫院神經內科住院的缺血性腦血管病患者，其中男性 185例 (69.8%)，女性 80例(30.2%)，年齡31 ～79 歲，平均60.4±10.3 歲。其中，短暫性腦缺血發作組(TIA)89例(33.6%)，腦梗死組 176例(66.4%)。合并高血壓 178例(67.2%)，糖尿病 92 例(34.7%)，冠心病 41 例(15.5%)，高脂血癥 85 例(32.1%)，有吸煙史 97例(36.6%)，既往腦梗死史168 例(63.4%)。

納入標準:缺血性腦血管病根據第四屆腦血管病學術會議修訂的“各類腦血管病診斷要點”確診。排除標準:(1)起病急，有明確心房顫動或心內膜炎病史，確診為心源性腦栓塞者;(2)有嚴重肝、腎和造血系統原發病者;(3)合并精神分裂癥或其他精神疾病者。

1.2 方法

所有患者于發病后2h～6個月行全腦血管造影，局麻下行股動脈穿刺置5F動脈鞘，全身肝素化，用5F單彎或獵人頭造影管行全腦血管造影。

1.2.1 明確有無腦供血動脈狹窄或閉塞 全腦血管造影未見血管狹窄、閉塞或僅見末梢動脈管壁不光滑為造影正常。

1.2.2 明確血管狹窄部位 將頸內動脈(ICA)分為頸段、巖段、破裂孔段、海綿竇段、床突段、眼段和交通段。將椎動脈(VA)分為骨外段、椎間孔段、脊椎外段和硬膜內段，VA開口處作為一個獨立的部位。前循環海綿竇段及以上為顱內段，以下為顱外段;后循環硬膜內段為顱外段［1］。

1.2.3 明確責任動脈 根據患者的癥狀、體征、CT、MRI等影像學檢查以及腦供血動脈狹窄程度和形態判斷責任動脈。

1.2.4 測定狹窄長度 狹窄長度取血管壁不光滑處的起點至終點間距離或斑塊起點至終點間距離，若為病變不對稱，則認為一側最近端至另一側最遠端間距為狹窄長度。

1.2.5 測定狹窄程度 顱外動脈狹窄程度=(1-狹窄處血管直徑)/遠端正常血管直徑［2］，顱內動脈狹窄程度=(1-狹窄處血管直徑)/估計的狹窄處原來血管直徑［3］。狹窄分級標準［4］:＜29%為輕度，30% ～69%為中度，70% ～99%為重度，100%為閉塞。

2 結果

2.1 缺血性腦血管病患者腦血管狹窄或閉塞的發生率

在265例缺血性腦血管病患者中，191例(72.1%)可見腦供血動脈狹窄或閉塞，74例(27.9%)造影正常。其中，TIA 組 71例(79.8%)發現動脈狹窄或閉塞，18例(20.2%)造影正常。腦梗死組118例(67.1%)發現動脈狹窄或閉塞，58例(32.9%)造影正常。TIA組腦供血動脈狹窄或閉塞發生率顯著高于腦梗死組(χ2=4.69，P ＜0.05)。既往有缺血性卒中史的患者168例，139例(82.7%)發現供血動脈狹窄或閉塞，29例(17.3%)造影正常。既往無缺血性卒中史的患者97例，51例(52.6%)發現動脈狹窄或閉塞，46例(47.4%)造影正常。既往有缺血性卒中史的患者腦供血動脈狹窄或閉塞發生率顯著高于無缺血性卒中史的患者(χ2=27.58，P ＜0.01)。

2.2 缺血性腦血管病患者腦血管狹窄或閉塞的好發部位分布情況

在191例存在腦供血動脈狹窄或閉塞的缺血性腦血管病患者中共發現腦血管狹窄或閉塞373處。按百分比排序依次為:頸內動脈(ICA)起始部61例(16.4%)、大腦中動脈(MCA)水平段 52例(13.9%)、椎動脈開口處(VA)46 例(12.3%)、大腦后動脈(PCA)34例(9.1%)、ICA床突段26例(7%)、ICA 巖骨段 23例(6.2%)、VAV4段 23例(6.2%)、基底動脈(BA)22 例(5.9%)、ICA 眼動脈段19 例(5.1%)、小腦上動脈(SCA)18 例(4.8%)、大腦前動脈(ACA)15例(4.0%)、VAV2段14例(3.8%)、ICA 交通段 11 例(2.9%)、ICA 海綿竇段9 例(2.4%)。

2.3 缺血性腦血管病患者多發腦血管狹窄或閉塞的分布情況分析

在191例存在腦供血動脈狹窄或閉塞的缺血性腦血管病患者中單發腦供血動脈狹窄或閉塞88例(46.1%)，其中51例(58%)為單純顱外動脈狹窄或閉塞，37例(42%)為單純顱內動脈狹窄或閉塞。多發腦供血動脈狹窄或閉塞103例(53.9%)，其中顱內外動脈串聯病變43例(41.7%)，顱內外非串聯病變60例(58.3%)。TIA組多發腦供血動脈狹窄或閉塞27/71例(38.2%)，腦梗死組多發腦供血動脈狹窄或閉塞66/118例(57.6%)，腦梗死組多發腦供血動脈狹窄或閉塞的發生率顯著高于TIA組(χ2=5.1，P ＜0.05)。

2.4 不同年齡組患者DSA資料比較

老年組(≥60歲)183例患者中腦血管閉塞或狹窄137例，發生率為74.9%，其中顱內動脈狹窄或閉塞29例(21.17%)，顱外動脈狹窄或閉塞74例(54.01%)，顱內外動脈同時受累 34 例(84.8%)。中青年組(＜60歲)82例中腦血管閉塞或狹窄54例(65.9%)，其中顱內動脈狹窄或閉塞 36例(66.67%)，顱外動脈狹窄或閉塞 10 例(18.52%)，顱內外動脈同時受累8例(14.81%)。經卡方檢驗中青年組(＜60歲)更易發生顱內腦血管閉塞或狹窄(χ2=36.67，P ＜0.05)。

2.5 不同基礎疾病患者DSA資料分析

178例合并高血壓患者中，造影正常137例，供血動脈狹窄的41例(23%);92例患糖尿病的患者造影正常17例，供血動脈狹窄75例(81.5%)，糖尿病組患者供血動脈狹窄的發生率明顯大于高血壓組(χ2=84.66，P ＜0.01)。

2.6 缺血性腦血管病患者責任動脈分析

2.6.1 缺血性腦血管病患者責任動脈的檢出率 191例存在腦供血動脈狹窄或閉塞的缺血性腦血管病患者，147例可以判斷責任動脈，44例為非責任動脈。責任動脈的檢出率為77%。其中TIA組71例動脈狹窄或閉塞患者中63例(88.7%)可以判斷責任動脈，腦梗死組118例動脈狹窄或閉塞患者中79例(67%)可以判斷責任動脈。TIA組患者責任動脈的檢出率明顯高于腦梗死組(χ2=11.26，P＜0.01)。

2.6.2 缺血性腦血管病患者責任動脈的分布147例責任動脈中顱外動脈狹窄或閉塞69例(46.9%)，顱內動脈狹窄或閉塞 78 例(53.1%)。63例TIA患者中顱外動脈狹窄或閉塞39例(61.9%)，顱內動脈狹窄或閉塞例24(38.1%)。79例腦梗死患者中顱外動脈狹窄或閉塞31例(39.2%)，顱內動脈狹窄或閉塞 48 例(60.8%)。TIA組患者責任動脈多位于顱外，腦梗死組患者責任動脈多位于顱內(χ2=7.19，P ＜0.01)。

2.6.3 缺血性腦血管病患者責任供血動脈狹窄或閉塞程度分析 TIA組63例可以判斷責任動脈，其中輕度狹窄20例(31.8%)，中度狹窄17例(27%)，重度狹窄26例(41.2%);腦梗死組79例可以判斷責任動脈，其中輕度狹窄26例(32.9%)，中度狹窄例30(38%)，重度狹窄20例(25.3%)，血管閉塞3例(3.8%)。TIA組動脈狹窄程度與腦梗死組無顯著性差異(χ2=3.22，P ＞0.05)。

2.6.4 缺血性腦血管病患者責任供血動脈狹窄或閉塞長度的分析 147例狹窄程度不等的供血動脈狹窄長度不一致。TIA組63例，狹窄段平均長度為10.79 ±6.55mm(范圍2.2 ～31.8mm);腦梗死組79例狹窄段平均長度為11.42±7.05mm(范圍2.1～33.6mm)。TIA組責任動脈狹窄長度與腦梗死組無顯著性差異(t=0.55，P ＞0.05)。

3 討論

隨著缺血性腦血管病介入治療的開展，DSA在缺血性腦血管病的診治中顯示了其重要性和不可替代的作用。磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)雖然也是診治腦血管病的重要檢查手段，但其診斷顱內動脈狹窄的準確率不及數字減影全腦血管造影，目前臨床上仍視DSA為診斷腦血管病的金標準［5］。顱內外腦供血動脈狹窄或閉塞是缺血性腦血管病的重要發病原因，本組265例缺血性腦血管病患者有191例(72.1%)存在腦供血動脈狹窄或閉塞，高于Wong等報道的經TCD診斷的39%的檢出率。與陳軍等［1］對304例缺血性腦血管病患者DSA結果(72.4%)相近。顱內動脈狹窄的準確診斷仍需導管造影，其他非創傷檢查陽性預測值低［6］。本研究265例缺血性腦血管病患者中，74例(24.9%)造影正常。造影正常多見于腔隙性腦梗死患者、年輕患者及腦梗死合并高血壓的患者。因為缺血性腦血管病病因多樣，腦供血動脈粥樣硬化導致的狹窄是一主要病因，其他病因包括高血壓性小動脈硬化、動脈炎、動脈肌纖維發育不良及煙霧病等等。對缺血性腦血管病患者進行DSA檢查，有助于發現一些少見的病因。在本研究中，腦梗死組腦供血動脈狹窄或閉塞發生率顯著高于TIA組，有卒中史的患者腦供血動脈狹窄或閉塞的發生率明顯高于首次缺血性卒中患者，提示對于反復缺血性卒中的患者應盡早行全腦血管造影，積極的態度有助于提高腦供血動脈狹窄或閉塞的檢出率，盡早發現嚴重狹窄的責任血管，根據腦供血動脈的狹窄程度選擇不同的他汀類藥物及抗血小板藥物，并及時有效地進行血管成形術及支架置入術，將缺血性卒中的復發減至最低。

近幾十年來包括血管造影和病理在內的大量研究證實，顱外頸動脈狹窄是歐美卒中患者發病的主要原因，而顱內動脈粥樣硬化性狹窄則是亞洲患者卒中的重要原因［7，8］。本研究結果表明顱外供血動脈狹窄的發生率為31.6%，低于顱內供血動脈狹窄或閉塞的發生率43.9%，顱內外腦供血動脈同時狹窄或閉塞的發生率達24.5%。與陳康寧和李東波等［9，10］報道的相似，說明對于我地區缺血性卒中患者而言，顱內供血動脈及顱內外供血動脈狹窄或閉塞仍是缺血性卒中復發的主要原因。在本組資料中，顱內外腦供血動脈串聯病變占多發供血動脈狹窄的41.7%。顱內外腦供血動脈串聯病變在亞洲人口中是常見的［11，12］。顱內外腦供血動脈串聯病變與高死亡率和腦缺血事件復發的風險相關［13，14］。對于癥狀性顱內動脈狹窄而言，至今缺乏有效的二級預防的手段，顱內外串聯病變也給血管成形術及支架置入術帶來了額外的難度及風險，提示我們應積極找尋有效的預防手段。

曾有研究表明，不同種族和不同年齡段腦供血動脈狹窄的分布特征不盡相同。本研究顯示青、中年組患者以顱內動脈狹窄的比例最高，而老年組則以顱外供血動脈狹窄或閉塞的比例最高，這與范常鋒等［15］報道的結果相似。單純顱內動脈狹窄比例以青年人為高，隨著年齡的增長，顱外動脈狹窄比例逐漸升高，顱內外動脈狹窄并存情況增多。通過對不同卒中類型的供血動脈狹窄或閉塞的分布特點分析發現，腦梗死組多發腦供血動脈狹窄或閉塞的發生率顯著高于TIA組。為進一步探討各種缺血性腦血管病的危險因素在不同狹窄分布中作用的不同，我們還進行了糖尿病組和高血壓組患者的比較，分析結果顯示糖尿病組腦供血動脈狹窄或閉塞的發生率高于高血壓組，這與高血壓損害穿支動脈，而糖尿病多損害大血管有關。且糖尿病組往往出現多發的顱內、外供血動脈狹窄，其狹窄程度嚴重。亞組分型結果提示應重視各種缺血性腦血管病的危險因素在不同狹窄分布中作用，提示神經科醫師在缺血性卒中二級預防中應強調對患者各種危險因素的修正，而不是一味追求支架置入術。

最后我們認為在對缺血性腦血管病患者造影結果分析中，確定責任病灶血管非常重要，因為大部分患者往往同時存在多個病變血管，責任血管的確定有助于血管內介入治療決策的制定，能更好地對責任血管進行支架置入術，對癥狀性顱內外動脈狹窄患者進行有效的預防。

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