肝炎后肝硬化伴肝性脊髓病1例報(bào)告

王本孝， 呂克南， 王俊珺， 施燕紅

肝性脊髓病(hypatic myeloathy，HM)是多種肝病引起的頸髓以下脊髓側(cè)索脫髓鞘病變，呈現(xiàn)肢體緩慢進(jìn)行性對(duì)稱性痙攣性癱瘓，多見于有多次肝性腦病發(fā)作或施行了門體分流術(shù)的肝硬化患者。本病的脊髓損害是不可逆的，痙攣性癱瘓進(jìn)行性加重，預(yù)后不良。HM臨床上少見，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道也不常見。現(xiàn)報(bào)告1例我院收治的因肝炎后肝硬化所致的HM患者，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以提高對(duì)此病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者，男，27歲，于5個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢無(wú)力、沉重及僵硬感，不伴肢體麻木、大小便障礙，進(jìn)行性加重，現(xiàn)走路跛行，來(lái)我院就診，收住入院?；颊邽槟笅氪怪眰鞑ヂ砸倚筒《拘愿窝?，5年前診斷為肝炎后肝硬化(失代償期)，2年前因反復(fù)上消化道出血，在我院行脾切除+門體分流術(shù)，術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)肝性腦病。入院查體:神清，肝病面容，皮膚粘膜無(wú)黃染，前胸可見1枚蜘蛛痣，記憶力、理解力、計(jì)算力正常，顱神經(jīng)(-)，頸無(wú)抵抗，心肺(-)，腹平軟，腹壁淺靜脈無(wú)怒張，上腹部可見“L”形的切口瘢痕，肝未捫及，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無(wú)水腫，雙上肢無(wú)撲翼樣震顫，四肢無(wú)肌肉萎縮及肌肉跳動(dòng)，雙上肢肌張力正常，雙下肢肌張力增強(qiáng)，雙上肢肌力5級(jí)，雙下肢肌力4級(jí)，雙側(cè)肢體淺、深感覺(jué)正常，雙下肢膝腱反射、跟腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)髕陣攣、踝陣攣陽(yáng)性，雙側(cè)Babinski sign陽(yáng)性，大小便及性功能正常。入院輔檢:血常規(guī) WBC 6.5 ×109/L，RBC 2.9 ×1012/L，Hb 61g/L，PLT 269 × 109/L，MCV 70.7fl，MCH 21pg，MCHC 298g/L;VitB12256pmol/L;肝功能 ALT 34U/L，AST 54U/L，TB 30.9μmol/L，TP 65.2g/L，ALb 24.4g/L，A/G 0.6;乙肝五項(xiàng) 小三陽(yáng);血電解質(zhì)、腎功能、血糖均正常;梅毒抗體(-);血銅0.56mg/L;銅藍(lán)蛋白 21.4mg/dL;血氨 26μmol/L;眼科裂隙燈檢查 角膜K-F環(huán)(-);胸腰段脊髓MRI胸3-4等T1長(zhǎng)T2信號(hào)。結(jié)合病史、癥狀體征及輔助檢查，診斷為HM，慢性乙型病毒性肝炎，肝炎后肝硬化(失代償期)，門靜脈分流術(shù)后;入院后予護(hù)肝，限制蛋白質(zhì)攝入，保持大便通暢，維生素B1、彌可保營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，2w后未見明顯緩解，患者出院。

2 討論

HM最早由Leigh和 Card在1949年首次報(bào)道［1］，提示它是肝硬化少見的臨床并發(fā)癥，并且可由門體分流(手術(shù)或自發(fā))引發(fā)，所以又被稱為門體分流性脊髓病、肝硬化脊髓病。Mendoza等［2］對(duì)所有病例報(bào)告進(jìn)行全面總結(jié)后，認(rèn)為HM是由多種肝病引起的一種罕見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，主要病理改變?yōu)轭i段以下脊髓側(cè)索脫髓鞘病變，胸、腰段為主，以慢性、進(jìn)展性雙下肢運(yùn)動(dòng)受累的痙攣性癱瘓，上肢極少受累為特征性臨床表現(xiàn)，一般無(wú)感覺(jué)及括約肌功能障礙。

2.1 病因

HM的確切病因不清，大部分由肝硬化引起，也可由門脈高壓的門體分流手術(shù)引起，偶見于急慢性肝炎、慢性間質(zhì)性肝炎、慢性重癥型病毒性肝炎、先天性肝纖維化、酒精性脂肪肝及肝豆?fàn)詈俗冃缘?，以晚期肝硬化伴門體分流者或并發(fā)反復(fù)肝性腦病的患者為多見。HM的確切發(fā)病機(jī)制不清，主要包括:(1)毒性物質(zhì)增多學(xué)說(shuō):門體分流使腸道吸收的有毒物質(zhì)未經(jīng)肝臟處理而直接進(jìn)入體循環(huán)，以及肝功能不全使得肝臟對(duì)毒物代謝物質(zhì)滅活作用減低，從而造成這些毒性物質(zhì)在體內(nèi)聚集，主要為血氨，其次為尿素、硫醇等含氮分解物，它們?cè)陧樌ㄟ^(guò)血腦屏障后，主要通過(guò)其自身的毒性以及干擾神經(jīng)細(xì)胞的能量代謝而產(chǎn)生對(duì)脊髓的損傷。但血氨水平與臨床表現(xiàn)并不平行，且單純降血氨治療多數(shù)并無(wú)明顯效果的結(jié)論對(duì)此提出了質(zhì)疑［3］;(2)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏學(xué)說(shuō):由于肝臟功能不全及門體分流造成的物質(zhì)吸收和合成功能障礙，使體內(nèi)對(duì)脊髓神經(jīng)有保護(hù)和營(yíng)養(yǎng)作用的必需物質(zhì)如維生素、磷脂等減少，尤其是維生素B族缺乏，引起脊髓神經(jīng)的損害。部分病理研究認(rèn)為，由于巨型錐體神經(jīng)元細(xì)胞Betz細(xì)胞是皮質(zhì)脊髓束的營(yíng)養(yǎng)中心，前者提及到的高血氨也會(huì)導(dǎo)致大腦中央前回Betz細(xì)胞變性，繼而皮質(zhì)脊髓束缺乏蛋白質(zhì)和酶而無(wú)法更新或合成神經(jīng)遞質(zhì)，導(dǎo)致遠(yuǎn)離神經(jīng)元胞體的脊髓神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)缺乏，最終引發(fā)HM［3］;(3)動(dòng)力學(xué)改變學(xué)說(shuō):由于處于兩個(gè)不同動(dòng)脈供血的移行地帶，部分脊髓容易發(fā)生供血不足現(xiàn)象，而長(zhǎng)期的門靜脈高壓致胸、腰段椎靜脈叢淤血，尤其是門體靜脈分流術(shù)后，使胸、腰段脊髓發(fā)生慢性缺血、缺氧及營(yíng)養(yǎng)代謝障礙，以至最終發(fā)生變性壞死［4］;(4)免疫損傷學(xué)說(shuō):大多數(shù)肝病為肝炎病毒引起，它的感染及復(fù)制可造成肝外脊髓神經(jīng)的細(xì)胞免疫反應(yīng)，從而造成免疫損傷。尸檢病理研究證實(shí)，大量的乙肝病毒表面抗原釋放入血，形成可溶性免疫復(fù)合物沉積在神經(jīng)系統(tǒng)，在激活補(bǔ)體或引起結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎時(shí)可以損害脊髓神經(jīng)［5］。

2.2 臨床特點(diǎn)

HM發(fā)病年齡為11～69歲，男性占大多數(shù)?；颊咴缙诒憩F(xiàn)為雙下肢沉重感，走路費(fèi)勁，呈剪刀樣或痙攣步態(tài)，逐漸發(fā)展成痙攣性截癱。肢體癥狀一般雙側(cè)對(duì)稱存在，近端較遠(yuǎn)端明顯，肌張力升高，肌力下降，錐體束征陽(yáng)性，一般無(wú)感覺(jué)障礙，無(wú)感覺(jué)平面缺失、括約肌功能障礙及肌萎縮。國(guó)內(nèi)學(xué)者［6］將HM分為臨床4期:(1)神經(jīng)癥狀前期:主要為肝病表現(xiàn)，如納差、腹脹、肝脾腫大等;(2)亞臨床肝性腦病期:主要表現(xiàn)睡眠差、頭暈、計(jì)算力減退，生活尚能自理，如臨床不注意往往被忽略，數(shù)字連接試驗(yàn)、視覺(jué)誘發(fā)電位檢查結(jié)果陽(yáng)性;(3)肝性腦病期:可反復(fù)出現(xiàn)一過(guò)性肝性腦病癥狀，如欣快、興奮或，遲鈍等情緒異常、行為異常、記憶力與定向力減退、語(yǔ)言錯(cuò)亂等精神異常，還有撲翼樣震顫、構(gòu)音障礙等;(4)肝性脊髓病期:緩慢出現(xiàn)進(jìn)行性加重的脊髓癥狀，早期呈伸直性痙攣性癱瘓，晚期呈屈曲性截癱，部分患者只出現(xiàn)神經(jīng)癥狀前期和脊髓病期。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

多數(shù)患者有轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素異常、白蛋白下降，肝硬化并發(fā)HM血氨可升高，但其水平與病情并不平行。肝豆?fàn)詈俗冃院喜M者，可有血清銅和銅藍(lán)蛋白異常。腦脊液的檢查中除谷氨酰胺水平增高外無(wú)其它異常改變［7］。體感誘發(fā)電位可見潛伏期延長(zhǎng)。肌電圖提示上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害。經(jīng)顱磁刺激檢查是一種廣泛用于檢測(cè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)通路的傳出能力及傳導(dǎo)速度的檢測(cè)裝置，同時(shí)也可以用于遺傳性痙攣性下肢癱的檢查。國(guó)外有報(bào)道HM患者進(jìn)行經(jīng)顱磁刺激檢查可見中樞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元傳導(dǎo)時(shí)限延長(zhǎng)［8］。HM患者行MRI檢查，部分患者可見以蒼白球?yàn)橹?，其次為中腦黑質(zhì)、腦橋?qū)ΨQ分布的短T1、等T2信號(hào)。章燕幸等［9］報(bào)道13例 HM患者 MRI檢查，其中8例雙側(cè)基底節(jié)區(qū)對(duì)稱性短T1、等T2異常信號(hào)，2例胸髓呈等T1、長(zhǎng)T2信號(hào)改變，其余患者頭、脊髓MRI無(wú)改變。故HM患者頭、脊髓MRI檢查可以表現(xiàn)為完全正常，也可以表現(xiàn)為頭部某些部位的T1WI像異常，胸腰髓的T2WI像異常。

2.4 診斷

目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，綜合各家意見有以下診斷依據(jù):(1)有急慢性肝病史和臨床表現(xiàn)及肝功異常，可有反復(fù)發(fā)作的肝性腦病;(2)有門體靜脈分流(手術(shù)或自然分流);(3)有起病隱襲、發(fā)展緩慢、進(jìn)行性的以雙下肢為主的不完全性痙攣性截癱，雙下肢肌力減退，肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，錐體束征陽(yáng)性，一般無(wú)肌萎縮感覺(jué)障礙、括約肌功能障礙;(4)腦脊液正常，肌電圖呈上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，脊髓MRI正?；蛐匮璧腡2WI像異常;(5)排除其他原因所致的脊髓病變。本例符合以上特點(diǎn)故可確診。HM須與以下疾病鑒別，要點(diǎn)為有否嚴(yán)重肝臟疾病，其次是神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的鑒別:(1)脊髓亞急性聯(lián)合變性:脊髓亞急性聯(lián)合變性系維生素B12缺乏引起，常有胃腸道疾病，病變不僅發(fā)生在后索和側(cè)索，還可累及周圍神經(jīng)，常以四肢末端感覺(jué)異常起病，有手、足襪套樣分布的淺感覺(jué)障礙，多數(shù)患者胃酸缺乏，血清維生素B12含量降低常合并巨幼細(xì)胞性貧血，補(bǔ)充維生素B12治療后病情好轉(zhuǎn);(2)多發(fā)性硬化癥:多在40歲前發(fā)病，有緩解復(fù)發(fā)病程，可表現(xiàn)為雙下肢痙攣性癱瘓，有感覺(jué)及括約肌功能障礙，腦脊液出現(xiàn)寡克隆帶，激素治療有效;(3)遺傳性痙攣性截癱:有明顯家族史，兒童期發(fā)病，家族成員基因檢測(cè)示X連鎖隱性遺傳;(4)原發(fā)性側(cè)索硬化:多于中年發(fā)病，可有皮質(zhì)延髓束損害表現(xiàn)為假性延髓性麻痹，強(qiáng)哭強(qiáng)笑、吞咽困難等;(5)急性脊髓炎:為病毒感染所致，病變多累及頸及上胸段脊髓或全部，MRI增強(qiáng)掃描示脊髓病灶有輕度斑片強(qiáng)化;(6)肝豆?fàn)詈俗冃?是一種以兒童和青少年期發(fā)病為主的遺傳性疾病，患者血清銅藍(lán)蛋白異常，有角膜K-F環(huán);(7)血管畸形和脊髓占位性病變:脊髓碘油造影血管造影及脊髓CT、MRI，檢查可明確診斷。此外還需與神經(jīng)梅毒、HTLV(人T細(xì)胞白血病淋巴瘤病毒)型脊髓病鑒別。

目前對(duì)HM的治療尚無(wú)有效方法，主要針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行。HM的內(nèi)科治療目前主要是給予降氨、限制蛋白質(zhì)攝入、補(bǔ)充B族維生素、輔酶A等治療，但普遍沒(méi)有收到療效，這些治療方案充其量只減少了肝性腦病的發(fā)生［10］。手術(shù)治療方面，近年來(lái)國(guó)外有學(xué)者采用肝臟移植治療HM，收到了一定的效果，也可能成為治療HM的一種有效的治療手段。

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