橋本腦病的臨床

陳 諒

橋本腦病首由Brian 1966年報道，其報道的病例為48歲男性，出現反復的意識障礙及行為改變，雖經用甲狀腺補充療法但無效，故考慮甲狀腺自身抗體可能與本病有關，推論為自身免疫機制引起的腦病。其后，經過十幾年才有同樣的病例零散地報道，特別是應用類固醇治療病情明顯好轉，從而認為本病為一疾病單位。到1995年為止國外只有十幾例報道，但到1995年后由于對本病的認識增多，到目前已有100余例報道，本病經治療后病情可明顯改善，有者可恢復原工作，但目前尚未被臨床家們充分認識，有鑒于此，本文將對本病的臨床診斷及治療加以介紹，供同道們參考。

1 病因

有關本病的病因尚不明確，到目前存在下述幾種說法:(1)中樞神經自身抗體說:抗原抗體反應使腦組織發生限局性腦水腫，從而引起腦功能低下導致腦病。(2)血管炎說:由于本病可出現卒中樣局部定位癥狀并對類固醇反應良好，故提倡血管炎說。(3)腦內TRH過剩說:因血中TRH濃度與痙攣相關。

2 臨床特點

2.1 發病年齡、性別

男女比為1∶3.5，女性多見。發病年齡男性平均37歲，女性45歲，最小發病年齡為8歲。年齡分布高峰男女皆在40～50歲，以中高年發病為多見。

2.2 癥狀

以急性或亞急性發病為多見，少數可慢性發病，后者多伴有精神癥狀及小腦失調癥狀，可被誤診為精神分裂癥或變性性小腦失調癥。

以意識障礙發病者最多，其程度可由輕度嗜睡到昏迷并伴有種種意識內容改變，以意識模糊多見(73.2%)。精神癥狀的出現多見(54.0%)，幻覺(21.3%)以幻聽為多。出現興奮癥狀多見如激越、刺激性、不安靜、易怒、感情不安等;亦可出現抑郁、無為、意志缺乏等癥狀。亦可有妄想、人格變化、行為異常等。

認知功能低下可有記憶低下、定向力障礙等癡呆癥狀(34.6%)，呈波動性或進行性，呈現亞急性進行性癡呆時，鑒別診斷上要非常注意。

不隨意運動亦為多發癥狀，肌震攣(33.9%)、震顫樣運動(26.0%)。此外亦可有斜視性眼痙攣、舞蹈病樣運動、myorythmia、顎震顫、眼瞼痙攣等。

腦卒中樣發作為本病特異癥狀之一，以多次發作並反復出現為多見。大腦皮質癥狀如失語、失用、失讀等亦可出現。

全身性痙攣發作出現較多(66.1%)，多呈強直-陣攣性發作，初次發作以癲癇狀態來急診就診者多見。

錐體束癥狀占32.3%，呈偏癱、四肢癱。可有小腦失調癥狀(26.0%)、感覺障礙(13.2%)，亦可有肌肉張力改變(增強)，如Parkinson樣錐體外路癥狀。此外，亦可有睡眠障礙、聽覺過敏，偏頭痛樣嚴重頭痛(7.9%)。

3 檢查所見

3.1 腦電圖

腦電圖呈全面慢波(76.3%)，多與臨床癥狀密切相關。亦可出現三相波、棘波、棘慢波、突發性慢波。本病雖然以全身性痙攣為多發癥狀，但在EEG上呈現癲癇樣改變者少，這可能為本病的特征之一。

3.2 影像學

CT及MRI 65.3%無異常改變。高齡者有30.6%呈現皮質下白質腔隙樣小梗死灶或白質變性、萎縮，但這些所見非為本病所特異的改變，與本病無關。SPECT:腦全體可有低灌流所見(93.3%)。

3.3 腦脊液

有70.9%的患者蛋白增加，29.1%正常。蛋白增加可為100mg/dl輕度增加，但亦有達300mg/dl明顯增加者。細胞數輕度增加(7.4%)，其它正常。

3.4 甲狀腺檢查

可有甲狀腺功能低下(33.9%)，亢進(7.9%)，正常(58.3%)。抗甲狀腺抗體的檢查對本病的診斷非常重要。抗甲狀腺過氧化物酶抗體(抗TPO抗體)陽性(91.7%)，可出現正常上限的幾倍或幾百倍高值者。抗甲狀腺球蛋白抗體(抗TAG抗體)陰性(71.4%)。多數出現抗TPO抗體陽性率增高，兩者皆為陽性時，抗TPO抗體上升明顯的病例較多。相反，亦可有抗TAG抗體較抗TPO抗體值明顯增高者。亦可有少數病例抗TPO陰性僅抗TAG抗體陽性者。

4 診斷及鑒別診斷

因本病臨床癥狀復雜多樣，首診時多不能做出正確診斷，有25%的患者被診斷為病毒性腦炎，15%被診斷為C-J病，15%診斷為腦卒中或TIA，其他診斷為Alzheimers病、偏頭痛、Lewy小體癡呆、精神病、代謝性腦病各為15%、10%、5%、5%。出現急性亞急性意識障礙、痙攣發作、腦局部癥狀時，要與本病鑒別。當亞急性發病或經過幾個月的癡呆，亦要想到本病的可能性。出現幾次緩解復發時要與MS鑒別。對于原因不明的癲癇發作或呈癲癇狀態時經過治療反應差者亦不要忘掉本病的可能性。當出現肌陣攣或震顫樣不隨意運動，雖然要想到中毒性、代謝性疾病，但亦要考慮本病的可能性。要注意與甲狀腺功能低下伴有粘液水腫性精神癥狀(myxedematous madness)者與本病鑒別。此外，還要與MRI上呈現兩側海馬、顳葉內側改變的患者鑒別。對于邊緣性腦炎一定要想到本病的可能性，要慎重鑒別。

最近，發現本病的特異性血清抗體(α-enolase)對本病的早期診斷有一定的價值。

CJ-D與本病的鑒別有時是很困難的，因兩病在臨床表現上有時很相似不易鑒別。CJ-D為亞急性進行性癡呆，有肌陣攣、小腦失調、精神癥狀等與本病的癥狀很相似，雖然CJ-D有一些特征性檢查所見如EEG上的PSD、14-3-3蛋白陽性、MRI出現特異性改變。并且，在腦病理活檢上本病亦可出現與CJ-D的海綿狀白質改變，但兩者的鑒別有時發生困難。在這種情況下可試用類固醇治療來區別之，若治療有效可為本病，治療無效或進行性加重則CJ-D的可能較大。本病與CJ-D的鑒別極為重要，就目前來講后者是不治之病，而本病是可治療的疾病，作為臨床醫生要充分認識這一問題。

本病的診斷要點:(1)表現以認知功能障礙及行為改變(如意識障礙、精神癥狀、痙攣發作);(2)血清出現抗甲狀腺抗體(TPO、TAB)或增高;(3)除外中毒、感染、代謝等疾病;(4)經類固醇治療患者快速恢復或明顯改善;本病不僅僅是成人病，亦可見于兒童期，因為于10歲左右亦有一高發期，是小兒科應該充分認識的病癥。對于小兒難治的癲癇、呈現交叉性偏癱樣疾病、線粒體腦(肌)病，特別是呈現腦卒中樣發作的MELASE，要想到與本病的鑒別。多數的病兒僅查T3、T4、TSH以除外甲狀腺疾病，但這些檢查仍不夠，因為半數以上本病患者甲功是正常的，所以應該檢查抗甲狀腺抗體，尤其是抗TPO抗體是非常重要的。

5 治療

目前類固醇為首選治療藥物，其臨床效果可達97%，給藥后1～2d多數患者開始出現明顯的效果。對于癥狀出現反復者可重復用藥。有關類固醇的用法、用量以及應用的時間尚無規范化的治療標準。目前可采用在急性期應用類固醇靜脈點滴3～5d，然后改為口服持續幾周。此外，其他免疫抑制劑如環磷酰胺、硫唑嘌呤亦可應用。亦可試用免疫球蛋白治療、血漿交換治療。極少數病例有自然治愈者。

6 結束語

橋本腦病是目前臨床尚未充分認識的疾病。本病的臨床表現多樣，無特異的癥狀及體征。當遇到類似癥狀及體征時要想到本病。在治療上，要早期開始以避免遺留有后遺癥。