膽道結石207例再次手術的臨床分析

周春均 周升坤 (浙江桐廬縣婦幼保健院 )

隨著對復發性膽道結石診斷手段的提高、治療方法的改進、個體化治療及疾病的演變，外科再次手術率已趨減少，但肝膽管結石病目前仍為外科中的一個難題。為此，我們通過回顧性分析膽道結石再次手術207例的病案資料，旨在與各位同仁就其手術與診斷方法進行一些有參考意義的探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料 1987-2007年我院行膽道結石再次手術207例，占同期膽道結石手術的29.3%。其中男性82例，女性125例;平均46歲；平均手術次數2.7次，最多達7次。診斷方法：所有病例術前均行B超檢查，經皮肝穿刺膽管造影(PTC)25例(12.1%)，磁共振胰膽管造影(MRCP)7例(3.4%)，經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)1例(0.5%);術中行膽道造影19例(9.2%)，纖維膽道鏡檢查5例(2.4%)。

1.2 手術方式 膽總管探查加引流術193例(93.2%)，各類膽管空腸吻合術10例(4.8%)，膽總管十二指腸側側吻合術4例(1.9%)。附加肝段、葉切除術11例(5.3%)。

1.3 結果 死亡2例(1.0%)，切口感染4例(1.9%)，拔除T管后出現膽漏3例(1.4%)，經竇道用纖維膽道鏡取出殘留結石2例(1.0%)，余病例均痊愈出院。行肝段、葉切除術11例，術后隨防2年以上未見明顯并發癥。術后隨防2～5年，行膽管空腸吻合術10例，出現膽道逆行感染1例；行膽管十二指腸側側吻合術4例，出現較嚴重逆行感染2例。

2 討論

由于我國膽道疾病的特點，膽道結石復發率較高，加上較多基層醫院行膽道結石手術常處于一種經驗性手術狀態，使結石殘留率較高，是導致膽道結石再次手術率增高的因素。膽道結石再次手術前應盡可能明確診斷。

2.1 診斷方法

2.1.1 B超檢查 此項檢查由于費用低、使用方便、無創等特點，在本組病例中作為首選檢查。但膽道結石再次手術患者常有胃腸粘連于膽管前方干擾成像，對于確定結石的具體位置有一定難度，同時也無法提供整體影像及具體狹窄部位，常需結合其他影像學檢查。

2.1.2 CT檢查 它對膽道擴張、陽性結石分布、膽道周圍關系判斷及膽道腫瘤有較大診斷價值。但難以直接顯示膽道狹窄部位，由于系密度成像，對等密度結石顯示不佳影響了其使用范圍。

2.1.3 MRCP檢查 系無創檢查，應用已十分廣泛，能較清晰提示結石所在部位、數量、膽道狹窄程度及部位等信息，同時超越了PTC對遠端膽管顯示不清和ERCP對近端肝膽管顯示不清的缺點，且診斷結果與術中診斷相符率極高[1]。在膽道結石檢查方面有獨到之處，但對結石影像顯示效果不如B超和CT，對狹細膽管的顯示不如膽管直接造影清晰。

2.1.4 PTCD檢查 PTCD檢查具有診斷和治療的雙重作用，在掌握適應證的前提下，仍是較安全的檢查方式。但因造影時對遠端顯示不清，用于引流時管腔小、引流欠暢，有一定并發癥。隨著B超、CT及MRCP檢查的應用，其使用范圍在縮小。

2.1.5 ERCP檢查 近年來，隨著操作技術的規范和進步，其應用范圍在逐步擴大。ERCP檢查具有診斷及治療雙重作用，結合其他影像檢查，對于遠端膽管結石、結石較少的病例往往能完成檢查和治療，但對肝膽管結石的診斷和治療有一定局限性。此外，由于ERCP需要一定的經驗基礎，否則并發癥發生率較高，影響了其使用范圍。

2.2 治療方法 目前，尚無一種能徹底解決膽道結石，又可防止復發的治療方法，應結合個體情況作出相應治療方案。

2.2.1 膽總管探查術加引流術 主要用于單純膽總管結石、1級肝管以下結石，或與其他手術合用。由于膽總管下段解剖結構的特殊性，加之膽總管下段結石嵌頓導致膽總管狹窄，取石時易發生膽總管下端或十二指腸后壁損傷。我們對膽總管下端探查的策略體會如下：①顯露切開膽總管，進腹時應選擇粘連較少的邊緣進入，采用沿肝臟面銳性分離法，盡可能恢復胃、十二指腸及肝十二指腸韌帶三者間的關系，并爭取顯露文氏孔。仔細觀察是否有腸管損傷，以防遺漏。切開膽總管前應進行穿刺證實。②膽總管下端探查：取出結石時，盡量避免夾碎。結石下端有壓跡，常提示下方仍有結石，要盡可能向上推擠至膽管切口取出結石。膽總管下端如能通過F10號導尿管，表明膽總管下端無明顯狹窄。如能游離十二指腸側腹膜和十二指腸后壁，沿導尿管則更易捫及殘留小結石。對膽總管下端疑有狹窄或阻塞者，可用膽道探子以證實。膽總管下段有較大結石時，其在下端的推擠常使膽總管局部呈盲袋狀，使下端開口偏位，探查時動作要輕柔，以防穿孔。如經上述方法未能進入腸道或考慮下端有梗阻和結石殘留時，應結合術中膽道造影和（或）纖維膽道鏡檢查，以明確診斷和治療。經導尿管注入生理鹽水，最好使十二指腸膨隆，十二指腸外側后腹膜如有水腫、滲液，應考慮膽總管下端損傷。③膽總管切口引流：置入的T管應粗細適宜，縫合后用生理鹽水以25～30cm壓力灌注膽總管，注意切口滲液的同時，還應注意十二腸外側后腹膜有無水腫、滲液。引出T管以短、直為宜，利于術后通過竇道用纖維膽道鏡取石。

2.2.2 肝段、葉切除術 目前，對肝膽管結石病已從對癥治療向根治性治療轉變，即要求對病灶進行徹底清除。肝組織切除應以精準肝切除為原則，即狹窄肝管以上1cm左右，徹底切除病肝，敞開肝的主要膽管[2]。

2.2.3 膽腸吻合術 膽腸吻合改變了膽道、腸道的解剖和生理功能，使膽汁排出減慢，由于腸道的逆蠕動可能導致逆行感染，現已證實各種防止返流措施不能發揮實際作用，反流性膽管炎可發展為慢性增生性膽管炎，最終可能導致癌變[3]。目前，該術式主要用于膽道下端狹窄和肝膽管狹窄病例。行膽腸吻合術我們體會如下：①從嚴掌握適應證和選擇病例；②取盡結石、去除病灶、通暢引流是關鍵，應切除相關病變肝組織，以防術后加重逆行感染；③腸袢長度要適宜，一般在40～60cm，空腸間吻合后夾角呈Y型，膽總管切口忌作橫切面，操作要輕柔，對合要良好。從本組情況來看，膽管空腸吻合術只要適應證掌握得當，病例選擇合適及操作規范，雖有一定并發癥，但仍為膽道結石手術方式的一種有效補充。鑒于膽總管十二指腸側側吻合術存在返流和盲端綜合征情況，我們認為如非必須，不宜行此術式。

隨著B超、CT、MRCP檢查技術的不斷完善，術前檢查以綜合應用三者為主，侵入性檢查已非必需。規范手術操作，手術應遵循“去除病灶、取盡結石、矯正狹窄、通暢引流、防止復發”二十字方針[3]。另外，隨著腹腔鏡技術的應用和進步，提供了解決膽道結石的微創途徑。現已有較多單位開展腹腔鏡聯合膽道鏡進行膽道結石再次手術[4]。對于廣泛性肝內結石合并肝硬化、門靜脈高壓、肝功能失代償病例，現尚無簡便治療方法，肝移植是唯一的治療手段。

[1]詹銀楚，余耀生.肝內膽管結石84例外科治療體會[J].中國實用外科雜志，2005，25（9）：565.

[2]鄭樹森.肝切除技術現況和進展[J].中國實用外科雜志，2005，25（2）：65-67.

[3]董家鴻，鄭樹國，陳平，等.肝膽管結石病診斷治療指南[J].中華消化外科雜志，2007，5（2）：156-160.

[4]龔連生，張陽德，劉恕，等.膽道術后腹腔鏡再次手術[J].中國內鏡雜志，2004，10（1）：1-3.