顱腦外傷氣管切開術后傷口大出血的緊急處理及護理

陳 雯 陳映紅

解放軍第161中心醫(yī)院神經外科 武漢430010

氣管切開術是重型顱腦外傷昏迷病人的重要搶救措施之一，術后繼發(fā)氣管傷口大出血是氣管切開術最為嚴重的并發(fā)癥［1］，處理不及時，將嚴重影響病人預后，我科于2008－01以來，行氣管切開術后共發(fā)生氣管傷口大出血﹙＞80mL）8例，經及時緊急處理和術后完善護理，取得良好效果，報告如下。

1 臨床資料

本組男5例，女3例；年齡42～72歲，平均53歲。有明確高血壓史5例，開顱手術者6例，原發(fā)性腦干損傷2例，入院時GCS計分均＜9分，在全麻下或局麻下行氣管切開術，氣管切開導管應用7號或7.5號一次性硅膠氣囊導管，術后發(fā)生氣管切開傷口大出血，出血量80～250mL，平均約150 mL，出血時間4～17d，平均8d。

2 緊急處理

重型顱腦損傷病人多長期昏迷，氣管切開術后應嚴密觀察病情，保持呼吸道通暢，一旦發(fā)現(xiàn)氣管切開傷口出血，應立即處理。對于少量的滲血，給予腎上腺素滴入滲血傷口內，并用凡士林紗條壓迫出血處，即可止血，2d后折除紗條。但對于傷口大出血，則必須進行傷口內血管止血。首先迅速拆除傷口皮膚縫線，拔除氣管導管，吸出氣道內血塊，以保持呼吸道通暢，然后迅速找到傷口內出血血管，手指暫時壓迫之控制出血，進行傷口消毒后，電凝出血血管，直到出血停止，較大血管出血時，可縫合結扎出血血管。出血停止后，雙氧水洗傷口，檢查止血可靠，無再出血后重新放置氣管導管，消毒紗布包扎傷口。本組病人無1例發(fā)生窒息和再出血，2例死亡病人均系原發(fā)性腦損傷嚴重導致中樞性呼吸衰竭而死亡。

3 術后護理

3.1 密切觀察病人病情，進行全面監(jiān)測 對重型顱腦損傷氣管切開術后氣管內大出血經緊急處理的病人，應行心電監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測，應用呼吸機者同時監(jiān)測呼吸功能，隨時了解病人血壓、呼吸、血氧飽和度變化情況，同時，加強病人意識、瞳孔變化，發(fā)現(xiàn)異常、及時處理，特別是病人燥動時，應給予冬眠藥泵入鎮(zhèn)靜，血壓高者，應予降壓處理，以防止氣管傷口再次出血，注意觀察有無失血表現(xiàn)，必要時給予輸血或補充血容量治療。

3.2 必須保持呼吸道通暢，注意吸痰 術后24h內保持去枕平臥位，24h后可抬高頭胸部，吸痰時吸痰管應用較軟的圓頭帶側孔管，旋轉式抽吸，避免拉鋸式吸痰，以免損傷氣道黏膜。吸痰時間一般不超過15s／次，每2～4h吸痰一次，但根據病情隨時吸痰。對于痰液黏稠者，先行霧化，應用100 mL生理鹽水＋糜蛋白酶4 000U＋慶大霉素8萬U＋5mg地塞米松霧化5～10min，痰液稀釋后再行吸痰，一般3次／d。

3.3 氣管導管和氣囊的護理 氣管切開時根據病人注意選擇合適氣管導管，一般成人應用7號或7.5號一次性硅膠導管，對傷口和氣管刺激小，內導管不須每日消毒，一般1周后據情可更換氣管導管。氣囊充氣，可使導管與氣管壁間密閉，有利于呼吸機正壓人工通氣，同時防止呼吸道分泌物及嘔吐物或顱底骨折出血流入呼吸道內，減少肺部感染機會，但氣囊壓力不宜過高，避免引起氣管黏膜水腫、壞死，出血。24h后氣囊定時放氣，以防氣管內黏膜長時間受壓水腫、壞死。72h后顱底骨折出血已停止，如不需用呼吸機者，氣囊不必充氣。

3.4 氣道濕化護理 氣管切開后，病人有效氣道縮短，失去了上呼吸道對吸入氣體的濕化作用，氣道黏膜干燥，影響了纖毛運動，使分泌物排出困難，應進行氣道濕化護理。通常是用注射器將鹽水加沐舒坦藥液注入氣管導管口上紗布上，使之保持濕潤狀態(tài)。應用呼吸機者，注意給濕化瓶加水，保持空氣濕度。

3.5 基礎護理同樣重要 重型顱腦損傷病人多長期昏迷不醒和臥床，除了保證病人基本營養(yǎng)及治療外，其口腔護理、防壓瘡護理、尿管護理，定時翻身，病人四肢的被動活動對其病情恢復均十分重要［2］。

4 討論

重型顱腦損傷氣管切開術后病人氣管傷口大出血臨床上雖不多見［3］，但一旦發(fā)生，病情來勢兇猛，處理不及時，將迅速導致病人窒息死亡或嚴重缺氧缺血，加重腦損傷。因此，臨床上一但發(fā)生氣管切開術后氣管傷口內大出血，必須緊急處理，以挽救病人生命。我們體會如下：在氣管切開術氣管發(fā)生大出血時，首先要保持冷靜，不能慌亂，做到搶救有條不紊。其次是行動要迅速，搶救必須爭分奪秒，迅速吸出氣管內積血，以保持呼吸道通暢，因大出血極易造成病人窒息或出血過多，引起缺氧缺血，造成嚴重后果。再次、止血一定要準確、可靠，要迅速找到出血血管，進行電凝或縫扎止血，防止再出血并防止誤傷其他血管。最后，加強術后綜合護理，防止病人燥動，穩(wěn)定病人血壓，嚴密觀察病情，以防止再出血和其他并發(fā)癥發(fā)生，亦是搶救成功的重要因素。

［1］ 劉萬明，胡少勇，張銘，等，重型顱腦損傷氣管切開術后并發(fā)癥的原因分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2008，11（6）：30－31.

［2］ 沈立華，趙誠，張玉敏，等.氣管切開患者的氣道管理［J］.中國實用神經疾病雜志，2010，13（14）：95－96.

［3］ 肖仁彬.氣管切開術后并發(fā)出血14例［J］.山東大學耳鼻喉眼學報，2010，24（3）：57－58.