94例老年慢性腎功能衰竭患者個體化血液透析治療分析

張蓓蕾

鄭州大學第一附屬醫院 鄭州 450052

血液凈化技術的進展和生活物質水平的提高，接受透析治療的老年患者逐年增加。由于老年患者多伴有多器官功能減退，其血透并發癥及病死率明顯高于中青年患者。我院自2007年起對94例老年慢性腎衰竭（CRF）患者開展了個體化血液透析治療，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007-05～2010-12于我院血透中心行維持性血透的老年CRF患者94例，診斷均符合國內標準［1］；男43例，女51例；年齡60～69歲49例，70～79歲37例，80歲以上8例，平均68.16歲。94例老年CRF原發病情況：慢性腎小球腎炎42例，糖尿病腎病21例，高血壓腎病16例，多囊腎8例，梗阻性腎病2例，其他5例。其中繼發性腎臟疾病占55%。

1.2 方法 所有患者透析2～3次／周，血液透析濾過1～2周1次，4～5h／次，超濾量不超過干體質量的5%，血流量200～250mL／min。透析機：費森尤斯4008S和4008H血透機。血管通路：自體動靜脈內瘺58例，頸內靜脈長期留置導管36例。抗凝方式：應用低分子肝素抗凝或無肝素透析。

2 結果

94例患者平均透析時間26.3個月，通過個體化透析治療后，病情明顯改善。透析前伴肺水腫8例，伴高鉀血癥12例，出現心絞痛發作9例，伴心包積液7例，出現意識模糊4例。經透析1～4次后高鉀血癥、肺水腫情況迅速得到糾正，意識明顯轉清。經多次規律透析后心包積液基本糾正。

透析期間并發癥明顯減少：心絞痛及低血糖發作頻率明顯減少，未出現心包炎和重要臟器出血；透析中高血壓患者由23例降至6例，透析中心律失常患者（主要為心房纖顫）由9例降至2例，透析中頑固性低血壓患者由6例降至2例。患者食欲及營養狀況較前改善，生活質量普遍提高。5例患者死亡，其中3例死于腦出血，1例死于急性心梗，1例死于胃癌復發。

3 討論

3.1 老年患者的血透特點 引起老年患者慢性腎衰的主要病因是糖尿病，其次高血壓，與國內外報道基本相符［2］。老年患者心臟代償功能減退，貯備功能降低，由于血液透析可引起血流動力學變化，這類患者透析期間易出現心腦血管并發癥，尤其透析前多伴有高血壓，冠心病或心功能減退者易于發生，成為透析患者的主要死亡原因［3］。預防老年血透患者的心腦血管并發癥意義重大。

3.2 透析時機的選擇 由于老年人各臟器的代償功能減退，發生腎衰時，更易出現水電解質及酸堿平衡等內環境的紊亂，容易出現消化系統癥狀、心衰等嚴重并發癥。因此對于老年患者透析指征應放寬，CCr在15～20mL／min時，即應開始透析。盡早透析可以避免嚴重并發癥的出現，使患者易于早期恢復體力和心功能。如果拖延至各種并發癥出現或多器官功能衰竭才進行透析，往往預后較差，甚至無法挽救生命。

3.3 個體化血液透析方案具體操作總結 （1）一般性治療：血流量不要調太高，200～250mL／min為宜；透析間期體質量增長不超過干體質量的5%，避免透析期間超濾過多加劇血容量變化。伴有心肺疾病患者預防性吸氧；透析前盡量減少或停止使用降壓或降糖藥物，避免透析中低血壓和低血糖的發生；易出現心律失常患者，可給予心電監護，同時監測血鉀的變化，必要時調整透析液血鉀的濃度，避免透析后嚴重低鉀誘發心律失常。（2）對嚴重水鈉潴留、心力衰竭者或血透時易出現低血壓者，采用序貫透析，適當延長透析時間和增加透析頻率，個別病人給予連續性血液凈化治療（CRRT），緩慢達到干體質量。（3）對尿量較多或正常，無心衰癥狀患者，可適當減少超濾，保護殘余腎功能。（4）常規2～3次HD后，加做1次HDF或HD＋HP，能輔助控制難治性高血壓及周圍神經病變等。（5）肝素用量個體化，根據部分凝血活酶（APTT）調整肝素用量，盡可能用最小劑量達到滿意抗凝效果。對于中、高危出血者透析后可用魚精蛋白中和或無肝素透析。老年血液透析患者行個體化血透治療，能有效減少透析間期心血管事件的發生，達到病情穩定，生活質量提高，能有效提高老年CRF患者的治療成功率。

［1］中華內科雜志編輯委員會 .原發性腎小球疾病分型與治療及診斷標準專題座談會紀要［J］.中華內科雜志，1993，32：131.

［2］王海燕，主編 .腎臟病學［M］.第2版 .北京：人民衛生出版社，1996：

［3］張樹新，任強，初敏，等 .血液透析治療終末期腎病生存率及死因分析［J］.中國血液凈化雜志，2003，3（2）：139.