感覺統合訓練對痙攣型腦癱患兒步態影響的臨床研究

金彩君, 張麗華, 單麗艷, 王立蘋, 龐偉, 許洪偉, 郭嵐敏

腦性癱瘓(簡稱腦癱)是自受孕開始至嬰兒期非進行性腦損傷和發育缺陷所導致的綜合征,主要表現為運動障礙及姿勢異常[1]。常合并智力障礙、癲癇、感知覺障礙、交流障礙、行為異常及其他異常,這些伴發障礙給腦癱患兒的康復治療帶來巨大困難[2]。臨床上,痙攣型腦癱約占所有類型的60%～70%[3],其中很大一部分痙攣型腦癱患兒具備獨立站立和行走的能力,另外一些經過系統康復治療的腦癱患兒也能獲得此能力,那么如何改善這一部分患兒的步態便成了臨床工作中的重點[4]。感覺統合訓練是通過科學的設計、特制的器材、游戲運動的形式進行訓練,給患兒提供大量的感覺刺激(包括內耳前庭、本體感覺和皮膚觸覺等),促進其感覺統合能力的形成和提高。其基本目標是教患兒如何去統合感覺反饋并產生有用的和有目的的運動反應。目前對腦癱感覺統合訓練的了解主要集中在對腦癱患兒觸覺防御的影響[5],而基于對照研究的關于感覺統合訓練在腦癱患兒康復治療中的有效性及其作用機制的文獻資料甚少[6]。本實驗應用足印分析法測定康復治療前后各項步態參數,旨在探討感覺統合治療對痙攣型腦癱患兒立位平衡功能及步態的影響及其作用機制,為腦癱康復治療提供更合理、有效的方法。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 2009-05/12黑龍江省小兒腦性癱瘓防治療育中心收治住院的痙攣型腦癱患兒64例,按性別、年齡、身高、體質量、臨床分型及其移動能力隨機配對分為觀察組和對照組。觀察組32例,其中男23例,女9例;年齡3～4歲9例,～5歲12例,～6歲11例;體質量14～15 kg 7例,～17 kg 17例,～20 kg 8例;身高85～89 cm 7例,～94 cm 15例,～105 cm 10例;雙癱22例,偏癱10例;移動能力Ⅰ級18例,Ⅱ級14例。對照組32例,其性別、年齡、身高、體質量、臨床分型及其移動能力分布與觀察組相同。

1.2 診斷標準 腦癱的診斷與分型均符合2006年第二屆全國兒童康復、第九屆全國小兒腦癱康復學術會議上制定的標準[7]。

1.3 納入標準 (1)年齡3～6歲;(2)患兒能獨立行走10步以上;(3)患兒及監護人對實驗方法及內容知情并同意配合治療。

1.4 排除標準 (1)合并有其他嚴重心、肝、腎等重要臟器的器質性疾病者;(2)合并有智力障礙、精神疾病或嚴重癲癇難以配合完成本課題者。

1.5 治療方法 所有參與治療的康復治療人員均接受過統一的專業培訓。

1.5.1 對照組 常規康復訓練項目包括:運動療法40min,作業療法、推拿、理療各30 min,均每日1次。每周5 d,持續3個月。

1.5.2 觀察組 (1)常規康復訓練同對照組。(2)感覺統合訓練項目包括:①網纜上插棍:患兒俯臥于網纜上,前后晃動,在網纜前下方地面上放一套插棍,插棍與插槽分離,讓患兒把對應的插棍插入插槽;②滑板爬行:患兒俯臥于滑板上,雙下肢并攏抬起,雙手著地,向前或向后爬行;③蹦床:站立于蹦床上,雙腳并攏向上跳躍,也可與治療師進行拋接球訓練;④球池:患兒坐在或臥于球池中,將身體埋入球池,接受球的擠壓;⑤平衡臺:患兒站立于平衡臺上,雙腳分開,與肩同寬,由患兒自己控制身體左右搖晃;⑥晃動平衡木:患兒站立在晃動平衡木上,抬頭挺胸,目視前方,雙腳交替前行;⑦旋轉浴盆:患兒蹲站于浴盆中,治療師扶盆沿幫助旋轉,2～3 s轉一圈;⑧平衡腳踏車:患兒雙腳踩在踏板上,雙手把住扶手,可向前或向后騎行。每日1次,共30 m in。每周5 d,持續3個月。

1.6 觀察指標 站立足長、步行足長、步寬、步速。

1.7 移動能力的評定 依據粗大運動功能分級系統[8]進行分級(共5級,本實驗涉及Ⅰ級和Ⅱ級)。Ⅰ級:患兒能在無輔助器具的情況下行走,并且從椅子上站起及上樓梯時無需手扶;Ⅱ級:患兒能在無輔助器具的情況下行走,但是從椅子上站起及上樓梯時需手扶。

1.8 足印采集和分析 治療前后均進行采集和分析。(1)預備工作:①自制1m寬,6m長的步道(底層為塑料布,塑料布上鋪薄棉毯,把稀墨水均勻涂抹在棉毯上,在其上鋪白紙);②白紙的末端約15.2 cm處標記一條橫線,作為終點線;③令患兒站立于白紙上,取受試者的雙側全足印于白紙上。(2)令受試者雙眼目視前方,以自然步行速度走過步道。(3)從受試者踩下第3個足印開始用秒表計時,至終點線結束(給受試者充分時間開始步行,并除外步行結束前的速度減緩)。至少在白紙上留3對足印用作步態分析[9]。(4)足印測量和分析:測量時由2名專業人員同時進行,取平均值,以減少主觀因素帶來的偏倚。測量指標如下:①站立足長:理論上說是指全足長度,實際測量時是在受試者全足落地時,所獲足印的長度,一般取足跟后緣至第二趾骨末端間距離(以cm為計量單位)[10];②步行足長:受試者步行過程中留下的足印長度,取足印后緣至第二趾骨末端間距離(以cm為計量單位);③步寬:兩足跟中心點之間的水平距離(以cm為計量單位);④步速:步行的平均速度(以m/s為計量單位)。

1.9 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統計學處理。計量資料以 x±s表示,行t檢驗。

2 結果

觀察組有2例痙攣型雙癱患兒于中途退出康復治療,配對失敗,對所獲數據進行統計分析時,與其配對的對照組受試者也被排除在外。

2.1 兩組痙攣型雙癱患兒治療前后各項步態參數比較 見表1。

表1 兩組痙攣型雙癱患兒治療前后各項步態參數比較( x±s,n=20)

表1結果表明,兩組雙癱患兒兩側步行足長、步速較治療前增大,步寬較治療前減小,差異均有統計學意義(P<0.05,0.01);觀察組兩側步行足長、步速較對照組增大,步寬較對照組減小,差異均有統計學意義(P<0.01);兩側站立足長在治療前后比較和組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組痙攣型偏癱患兒治療前后各項步態參數比較 見表2。

表2 兩組痙攣型偏癱患兒治療前后各項步態參數比較( x±s,n=10)

表2結果表明,兩組偏癱患兒治療后患側步行足長較治療前增大,觀察組偏癱患兒步寬較治療前減少,差異均有統計學意義(P<0.05,0.01);觀察組治療后患側步行足長、步速較對照組增大、步寬較對照組減少,差異有統計學意義(P<0.01);兩組步速、對照組步寬較治療前差異均無統計學意義(P>0.05),兩側站立足長、健側步行足長治療前后比較及組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

早產、出生窒息等因素致患兒腦損傷不僅影響患兒的運動能力、智力水平,還導致患兒感覺障礙,使感覺信息不能在中樞神經系統進行有效組合,引起網狀激活上行機制的不平衡,缺乏興奮優勢,對各種刺激沒有足夠的抑制,使機體對各種感覺不能做出適當的應答,則整個身體不能和諧有效地運作[11]。對腦癱患兒進行平衡功能訓練和步行訓練的目的實際上是使患兒最大限度地學習,通過在環境中的反復體驗而學習。學習已經證明是以活動為導向的,并且依賴于操作和感覺來解決問題,這樣有助于患兒與環境和實際活動需要的物體相互作用,尋找身體與環境關系的必要信息。感覺統合訓練針對腦癱患兒的特性,通過科學的設計、特制的器材、以游戲運動的形式進行訓練,能最大限度地調動腦癱患兒主動參與康復治療的積極性。而且,感覺統合訓練的項目往往是那些難易程度適中,又能使患兒享受到挑戰樂趣的活動。本實驗通過對痙攣型腦癱患兒進行系統的感覺統合訓練,發現感覺統合訓練對改善其立位平衡功能和步態有著重要作用。

參與步行的運動是自動的,現代研究表明,中樞模式發生器在它們的產生中起了一定的作用,但僅僅是那些基本的、節律性的運動。雖然中樞模式發生器能產生刻板的運動模式,但來自高級中樞的控制和來自肢體的感覺反饋卻是步行的基礎,保證步行的準確和變化,并適應活動的完成或經常變化的環境[12]。

痙攣型雙癱患兒由于其雙側小腿三頭肌痙攣、踝關節跖屈,步行時體質量負荷于足的前部,呈典型的尖足步態。在步行時患側負荷體質量的時間短,且常足尖著地,呈尖足與膝關節過度伸展。在應用足印法對其進行步態分析時發現,痙攣型腦癱患兒步行時的足長明顯小于站立時足長。站立足長是指在受試者全足落地時,所獲足印的長度,雖然足印的長度明顯短于足的真實長度,但兩者之間是密切相關的[9]。本實驗中所有受試者治療前后的站立足長改變均無統計學意義,這可能與實驗周期短,且受試患兒本身處于生長發育中有關。而步行足長反映的是患兒的尖足程度,步行足長越小,則尖足越嚴重。本實驗中,經過3個月的康復治療,雙癱患兒的兩側步行足長和偏癱患兒患側的步行足長均較治療前增加,說明兩種治療方案均能改善痙攣型腦癱患兒普遍存在的尖足。步寬反映的是患兒的支撐基礎,步寬越大,其支持面積越大,表示受試者步行越不穩,需通過增大步寬來代償[13]。雙腳間距或步寬,小于兩髖之間的距離。K lein Vogelbach通過研究發現兩腳間距恰好允許一只腳邁過另一只腳而不受阻礙。如果兩腳間距太大,將需要過度地、費力地把重心向支撐腿上側移。本實驗中,雙癱患兒康復治療后的步寬減小,且觀察組較對照組更顯著。步速是指步行的平均速度[8]。Cole等[14]通過研究發現:痙攣型雙癱患兒的步行速度明顯小于正常同齡兒童。本實驗中雙癱患兒的步行速度較治療前有所增加,且觀察組雙癱較對照組雙癱增加的更明顯。偏癱患兒治療前后的步寬和步速變化則不明顯。

雙腿很少是在無障礙的平面上步行。人類是因為要達到某種意圖、目的而步行的,因為要保持平衡而步行,并要躲避路上的行人或障礙物。由于痙攣型腦癱患兒本身的各方面障礙導致了他們參與生活、感受外界環境、體會社會經驗的機會明顯減少,各方面的感覺輸入也相應地減少。適當的運動治療能幫助患兒糾正錯誤的步行模式,恢復其缺失的步態成分,但目前物理治療室提供的往往是較為單一的步行環境,豐富多彩的感覺統合訓練項目在吸引腦癱患兒主動參與治療的同時,也為腦癱患兒提供了豐富的步行環境,使其達到真正的功能性獨立。

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