李燕寧教授運用中成藥治療上呼吸道感染的經驗

刁娟娟, 周朋, 吳金勇, 李燕寧

上呼吸道感染是小兒常見的肺系疾患,發病率居肺系疾病首位,是兒科門診量最大的病種,容易出現夾痰、夾滯、夾驚的兼夾證。90%以上由病毒引起[1],治療以西醫對癥處理及中醫藥辨證治療為主。因小兒服用湯藥困難,中成藥服用方便,易買易得,故采用中成藥治療上呼吸道感染為兒科臨床經常采用的治療手段。應用中藥、中成藥都應在中醫理論的指導下進行,遵循辨證論治的基本原則,不懂得辨證施治就會出現錯誤用藥,耽誤診治。

李燕寧教授從事中醫兒科近三十年,針對普遍存在的中成藥濫用狀況,多次進行學術講座普及中成藥治療上呼吸道感染的臨床應用。具體總結闡述如下。

1 分清寒熱辨證用藥

中醫治療上呼吸道感染遵循八綱辨證且首重寒熱,然后根據所辨證候確定治療原則和方藥。上呼吸道感染治療以疏風解表為原則,隨證加減。對于辨證要點,李燕寧教授總結了如下歌訣。(1)風寒感冒:惡寒重,發熱輕,無汗清涕,咽稍紅;(2)風熱感冒:惡寒輕,發熱重,汗出口渴,咽腫痛;(3)表寒里熱:惡寒重,發熱重,體痛咽痛,舌紅赤;(4)暑濕感冒:熱不等,舌苔膩,食少頭痛,身困重;(5)體虛感冒:易汗出,時畏寒,反復感冒,虛癥兼;(6)時行感冒:起病急,癥狀重,頭痛目赤,肌酸痛。

1.1 風寒感冒 多在冬春寒冷季節或貪涼飲冷后發生。治療應選用能發散風寒的辛溫解表藥組方,常用藥物為麻黃、荊芥、防風、蘇葉等。常用中成藥為:感冒清熱顆粒、通宣理肺丸、正柴胡飲沖劑、九味羌活顆粒、參蘇理肺丸等。藥物宜溫服,可以生姜、蔥白煎湯為藥引。服藥后可喝些熱粥或熱湯,微微出汗,以助藥力驅散風寒。忌用辛涼解毒類中成藥。

1.2 風熱感冒 多發生于春暖之際。治療應選用疏風清熱的辛涼解表藥組方,常用藥物為雙花、菊花、薄荷、桑葉等,常用中成藥為兒感退熱寧、小兒寶泰康顆粒、苦甘沖劑、銀翹解毒片、羚翹解毒丸、板藍根沖劑等。患風熱感冒要多飲水、飲食宜清淡。服用時可以薄荷煎湯為藥引。秋季風熱偏燥者宜以蘆根煎湯為藥引。忌用辛溫解表類中成藥。由于治療風熱感冒的中成藥品種明顯多于風寒感冒,其濫用誤用也明顯多于風寒感冒,臨床常見誤用治療風熱感冒的中成藥治療風寒感冒的案例。

1.3 表寒里熱 即“寒包火”型感冒,是北方地區常見的一種感冒證型。治療需要辛溫辛涼藥物合用組方,散表寒與清里熱兼顧。常用中成藥為小兒感冒舒、大青龍顆粒、防風通圣丸(散)、感冒合劑、連花清瘟膠囊、清熱解毒口服液等。

1.4 暑濕感冒 多發于夏季,西醫謂其為胃腸型感冒。熱重者高熱、口渴心煩;濕重身重困倦、胸悶、泛惡、納差、嘔吐、泄瀉。治療應選用清暑解表祛濕藥物組方,常用藥物為香薷、藿香、佩蘭、白豆蔻、滑石等。常用中成藥為藿香正氣水(散、軟膠囊)、小兒暑感寧糖漿等。服藥時可以藿香煎湯為藥引。對嘔吐嚴重的患兒可用生姜煎水頻飲,或用生姜片頻頻擦舌。

1.5 氣虛感冒 多為反復呼吸道感染兒童。該證氣虛為本,風寒、風熱或暑濕為標,治療應選用益氣解表、扶正祛邪中成藥與相應證型的中成藥配伍應用,方能扶正祛邪兼顧。如補氣常用中成藥有玉屏風顆粒、補中益氣顆粒、參芪顆粒等。氣虛感冒經治愈后應繼續選用扶正益氣固表的中成藥鞏固療效,增強正氣,提高抗病能力。同時應注意到戶外鍛煉身體,從根本上增強體質,防止感冒。

1.6 時邪感冒 常有流行病學病史。治療應選用清熱解毒藥物組方,常用藥物為黃連、黃芩、大青葉、貫眾、生石膏等。常用中成藥為清開靈顆粒、復方大青葉合劑、蓮花清瘟膠囊等。

2 判斷兼夾合并用藥

李燕寧教授認為,小兒感冒不同于成人,不僅發病率高,而且容易出現夾痰、夾滯、夾驚3種兼夾證。有兼證則需標本兼顧。

2.1 感冒夾痰 小兒肺臟嬌嫩,感邪之后,失于宣肅,氣機不利,津液不得敷布而內生痰液,痰壅氣道,則證見咳嗽加劇、痰多、喉間痰鳴。治療應分清寒熱,寒痰咯痰色白清稀,舌淡苔白;熱痰咯痰色黃黏稠,舌紅苔黃。治療宜分別佐以清熱化痰之品或溫化痰飲之品,寒痰常用中成藥是橘紅痰咳液、小兒肺咳顆粒、小兒葫蘆散;熱痰常用中成藥為小兒清肺化痰泡騰片、肺力咳合劑、清咳平喘顆粒等藥。

2.2 感冒夾滯 小兒脾常不足,感邪之后,脾運失司,稍有飲食不節,致乳食停積,阻滯中焦,則癥見脘腹脹滿、不思飲食、或伴嘔吐、泄瀉、大便不調、舌苔厚膩。挾滯者宜助以消食導滯之品。常用中成藥為王氏保赤丸、保嬰丹、小兒豉翹清熱顆粒、健兒清解液等藥。

2.3 感冒夾驚 小兒神氣怯弱,肝氣未盛,感邪之后,熱擾心肝,易致心神不安,驚惕哭鬧、睡臥不寧,甚至抽風。挾驚者配以安神鎮驚或平肝熄風之品。常用中成藥為小兒回春丹、琥珀抱龍丸、保嬰丹、小兒葫蘆散。

三種兼夾證可合并出現,首選保嬰丹、小兒葫蘆散、王氏保赤丸,療效甚佳。若上癥不隨感冒緩解而減輕,則應注意有無其他病證出現。

3 三因制宜靈活用藥

中醫學是符合醫學發展趨勢的個體化醫學,強調治療時要注意因人、因時、因地制宜,方能百治百效。三因制宜學說源自《內經》,應用于臨床千年,李燕寧教授強調治療上呼吸道感染在辨證的基礎上要三因制宜。

3.1 因人制宜靈活掌握劑量 中成藥實際服用時要注意因人制宜,根據患兒年齡大小、病情輕重、體質強弱及藥物性味的輕重來調整中成藥的服用劑量和服用方法。李燕寧教授強調臨床處方時應遵循如下劑量原則:(1)病情:病重藥重,病輕藥輕;(2)療程:長者量宜小,短者量宜大;(3)藥物性味:偏者量宜小,反之量宜大;(4)體質:強者強人量,弱者量宜小。

3.2 因地制宜注意地域因素 地理環境及生活習俗作為人生存的外部環境,是后天影響體質形成及演變的重要條件。故治療上呼吸道感染時南部地區多用午時茶等兼有祛濕功效的中成藥,東北地區多用感冒清熱顆粒、九味羌活顆粒等偏重祛風散寒功效的中成藥。

3.3 因時制宜注意時間醫學 根據不同季節氣候的特點,來考慮治療用藥的原則,就是因時制宜。中醫學認為,“人與天地相參也”。在不同的時令季節,由于氣候因素的影響,人的體質處于不同的狀態。如冬季多風寒故風寒感冒多,夏季多暑濕故暑濕感冒多,故冬季多采用疏風散寒的中成藥治療感冒,夏季多采用祛暑解表的中成藥治療感冒。每年每季根據時間醫學還有客氣作亂,結合當季客邪風、寒、暑、濕、燥的不同靈活處方。

4 用藥及時,先證而治

感冒的證候在病程中常不斷變化,小兒則更明顯,中醫學認為小兒的病理特點是“易寒易熱,易虛易實。”[2]李燕寧教授認為,由于小兒發病容易,傳變迅速,有時初期證屬風寒,短期內可迅速轉為風熱證,且感受不同病邪有不同的傳變規律,風寒證多按六經傳變,風熱證多按衛氣營血傳變,暑濕證多按三焦傳變,虛證感冒多按氣血陰陽傳變。而且從患兒就醫到藥物服下并發揮藥效尚需一定時間,這期間病情很可能發生變化,對此醫者應有充分的認識和估計,治療時應遵循《內經》未病先防和既病防變的思想,注重先證而治,先安未受邪之地,挫病勢于萌芽之時,挽病機于欲成未成之際。如李燕寧教授治療小兒風熱感冒時,在疏風清熱組方基礎上,常加用蘆根、玉竹等滋陰之品,防止熱邪耗傷小兒本身稚弱之陰。不效時需要有經驗的醫師及時再次進行辨證評估,以便藥證相符,確保療效。

5 熟悉藥物成分及功能

治療上呼吸道感染的中成藥品種眾多,李燕寧教授要求首先要熟練掌握常用中成藥的組成、性味、功效、劑量,從而明確每種中成藥的適應證型,便于臨床正確辨證處方應用。其次要了解該中成藥與功效相類似中成藥之間的差異,以便區別使用。如銀翹解毒丸與桑菊感冒片,雖都可以治療風熱感冒,但前者適用于風熱感冒熱毒較重者,而后者卻適用于風熱感冒熱毒較輕,并兼肺失清肅之咳嗽者。

綜上,李燕寧教授認為,中成藥必須在中醫理論指導下辨證應用,注意遵循循證醫學辨證施治、三因制宜,才是正確應用中成藥的路徑。

[1] 沈曉明,王衛平,常立文,等.兒科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2009:261.

[2] 宋·錢乙.小兒藥證直訣[M].北京:人民衛生出版社,2006:11.