早期綜合康復治療腦神經損害的重癥手足口病116例療效觀察及護理配合

竇天榮, 袁繼霞

手足口病是由多種腸道病毒引起的常見兒童傳染病之一,每年5～8月為發病高峰季節。主要表現為手掌、腳掌、口腔黏膜等部位發生斑丘疹、皰疹,多見于3歲以下嬰幼兒。本病屬自限性疾病,多數預后良好,不留后遺癥,但如果發展為重癥,短期內并發腦炎、腦膜炎、遲緩性麻痹、心肌炎甚至呼吸循環衰竭等并發癥,死亡率及致殘率極高[1]。本院是手足口病的定點收治醫院,自2009-03/09本院共收治手足口患兒1 207例,根據衛生部辦公廳印發的《手足口病診療指南》(2008版)中規定的重癥病例診斷標準確診:患兒出現神經系統受累癥狀或心肺功能衰竭并入ICU病房救治318例,與收入院的患兒數比例約為4∶1。本院對232例重癥手足口病患兒進行早期綜合康復治療分析,取得較好療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009-03/09開封市兒童醫院ICU收治重癥手足口病患兒232例,采用抽簽法隨機分為對照組與觀察組各116例,其中對照組男72例,女44例;根據新修訂版的Ashw orth量表對肌肉痙攣程度的評定:Ⅳ級12例,Ⅲ級38例,其余66例均為Ⅰ～Ⅱ級;觀察組中男 75例,女 41例;肌肉痙攣程度的評定結果:Ⅳ級13例,Ⅲ級41例,其余 62例均為Ⅰ～Ⅱ級。所有病例年齡最小1月,最大10歲,平均2.7歲。兩組患兒年齡、性別、病情等方面比較差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準 均符合衛生部辦公廳印發的《手足口病診療指南》(2008版)中規定的重癥病例診斷標準。

1.3 納入標準 (1)所有患兒均符合以上診斷標準;(2)生命體征穩定;(3)胎齡均為37周以上。

1.4 排除標準 (1)頻繁癲癇發作;(2)合并心、肺疾病等嚴重并發癥的患兒;(3)合并嚴重感染的患兒。

1.5 治療方法

1.5.1 常規治療 兩組均采用傳統治療方法,靜脈給予抗病毒藥物及對癥支持療法:降溫、鎮靜、止驚等,有效使用抗生素防治繼發肺部感染,給予大劑量免疫球蛋白及甲基強的松龍沖擊治療,并使用脫水劑降顱壓,根據血壓、循環情況選擇血管活性藥物如:多巴胺、多巴酚丁胺、米力農等藥物,同時監測血糖,嚴重高血糖時應用胰島素,必要時氣管插管正壓機械通氣,根據不同年齡及病情選擇通氣方式及機械參數。

1.5.2 康復綜合治療 觀察組于患兒神志清醒,生命體征平穩,且精神癥狀不再進展48 h內康復治療師即可進入ICU病房開始超早期床旁康復治療,康復治療師具體手技簡述如下:(1)髖關節:患兒仰臥,治療師手扶患兒膝部使膝關節保持伸展位,另一手上抬足部使髖關節屈曲,并用手托起足跟及膝關節下使髖關節做外展運動。(2)踝關節:治療師一手固定關節上方,另一手握足跟,使踝關節做背曲運動。(3)肩關節:治療師一手固定肱骨近端,另一手固定肩胛下角,被動完成肩關節屈曲和外展運動。(4)手關節:治療師一手固定腕關節,另一手持手掌部做全關節活動范圍內運動。以上手技均可有效地減少關節周圍纖維組織攣縮、粘連,同時降低肌張力并提高肌力。康復治療師每日2次進入ICU病房,每次治療30min,對照組在轉入康復科后開始康復治療,兩組患兒轉科后,均給予康復系統治療。

1.5.3 護理方法 (1)在康復治療師的指導下,由護理人員配合患兒進行良肢位的擺放和床上體位的變換,當班護士至少每2 h為患兒進行翻身及體位的變換1次;(2)密切監護生命體征,如監測呼吸、體溫、心率等變化;(3)做好患兒及家屬得宣教工作,愛護、體貼患兒,安慰、指導家屬如何護理患兒,向家屬講解衛生知識,告之手足口病可防、可治,消除焦慮、恐懼心理。

1.6 觀察指標 首次治療與治療3個月后由康復科主任、醫師、治療師、護士長組成的康復評定小組采用6級肌力記錄法評價肢體的肌力及6級肌張力評定標準評價肢體痙攣程度[2]。

1.7 療效判定標準 (1)痊愈:肌力、肌張力恢復正常,關節活動達到正常范圍;(2)有效:肌力至少恢復至4級,肌張力至多1級,關節活動度基本達到正常范圍;(3)無效:治療前后肌力、肌張力無變化。

1.8 統計學方法 采用SPSS 12.0統計學軟件進行數據分析,采用秩和檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果 見表1。

表1 兩組手足口病患兒治療前及治療后3個月肌力及肌張力比較(n=116,分)

由表1可見,兩組患兒治療開始時肌力及肌張力差異均無統計學意義(P>0.05);治療3個月后,觀察組患兒肌力較對照組顯著提高(P<0.05),肌張力較對照組顯著降低(P<0.05)。

3 討論

重癥手足口病EV 71病毒侵襲中樞神經系統,中樞神經系統具有控制其下位中樞的功能,所以腦損傷時,下位中樞失去了控制后導致其支配的低位水平的反射被釋放而引起中樞性癱瘓[3]。由于中樞性癱瘓的性質為痙攣性癱瘓,因此,患兒多表現為肌張力增加。兩組患兒治療開始時肌張力均顯著異常。針對肌張力增高而進行的早期康復治療是應用動力性的反射抑制模式降低肌張力,同時減少關節周圍纖維組織攣縮、粘連和防止關節活動范圍障礙,還可以提高肌力并防止肌肉廢用性萎縮[4]。

由護理人員配合康復師進行的良肢位的擺放可預防和減輕痙攣姿勢,保護關節及早誘發分離運動,這對于提高肢體正常肌力的恢復都有很好的促進作用。康復師進入ICU病房的患兒指證是:神志清醒,生命體征平穩,疾病不再進展。而良肢位的擺放可以開始于患兒開始治療時,并且對防止患兒關節周圍組織粘連,攣縮及提高肌張力都起到了很好的促進作用。加之護士和患兒接觸的時間最長,所以,早期由經過培訓的護士參與的患兒24 h良肢位的擺放及給予患兒及時的體位轉換對后期康復治療及患兒的早期康復都會有極大幫助。基于神經系統的可塑性原理,通過康復治療的手技還可以刺激本體感受器反射性促進中樞神經系統的功能重組,使大腦功能達到可塑性發展的目的。因此,介入越早,患兒功能恢復的整體療效就越好,另外,重癥手足口病患兒由ICU轉入普通病房至病情穩定再到康復科平均需要1個月左右,極易導致關節周圍纖維組織攣縮、粘連。若早期開始床旁康復治療,就會抓住了疾病早期康復治療的最佳恢復時機。這樣不僅縮短患兒的住院時間,節省住院費用,且早期治療的療效明顯優于延遲康復,對于減輕癥狀,縮短病程,減少后遺癥及致殘率起到關鍵作用,值得在臨床推廣應用。

[1] 劉軍.重癥小兒手足口病的臨床特點及治療[J].安徽醫學,2009,30(3):261-262.

[2] 中華人民共和國衛生部醫政司.中國康復醫學診療規范[M].北京:華夏出版社,1998:248.

[3] 王偉治.神經病學[M].4版.北京:人民衛生出版社,2002:4.

[4] 陳秀潔,張劍.兒童運動障礙和精神障礙的診斷與治療[M].北京:人民衛生出版社,2009:239-254.