通過(guò)心臟性猝死1例看我院護(hù)理管理存在的問(wèn)題

謝海平 (浙江溫嶺市第一人民醫(yī)院 317500)

由于猝死事件發(fā)生急驟，患者家屬往往難以理解，容易發(fā)生醫(yī)療糾紛。本文就我院發(fā)生的1例心源性猝死病例，來(lái)分析我院護(hù)理管理存在的問(wèn)題。

1 病歷摘要

患者男，55歲，自訴“反復(fù)胸痛10余天”。患者10余天前出現(xiàn)活動(dòng)性胸骨下段后胸痛，悶痛較明顯，伴出汗，常在爬樓3層或走路300米后出現(xiàn)，休息1分鐘后能自行緩解，近期活動(dòng)性胸痛發(fā)作頻繁，尚無(wú)明顯加重來(lái)院。門診查胸部CT未見(jiàn)明顯異常，心電圖示竇性心律，有缺血性STT改變，BP170/114mmHg。我院以急性冠脈綜合征收入院，暫住走廊加床。入住時(shí)間為14∶00。醫(yī)囑處理：一級(jí)護(hù)理，每4小時(shí)測(cè)血壓1次，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，留人陪護(hù)，普通飲食；治療上予以降壓、擴(kuò)血管藥等。入院后急測(cè)血鉀為4.5mmol/L，肌鈣蛋白陰性。

次日凌晨5∶40許，護(hù)士在例行巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者突然癱倒在床上，面色發(fā)青，呼之不應(yīng)，測(cè)兩側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，兩肺呼吸音、心音均消失，立即報(bào)告醫(yī)生組織搶救。給予胸外人工心臟按壓，簡(jiǎn)易呼吸囊輔助呼吸，建立靜脈通路，使用腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺等多次靜脈注射，氣管插管，安置臨時(shí)人工心臟起搏器，持續(xù)予以人工胸外心臟按壓及球囊輔助呼吸。經(jīng)過(guò)7個(gè)多小時(shí)的搶救，患者神志始終不清，且出現(xiàn)皮膚冷，肢端發(fā)紺，兩瞳孔散大、固定，直徑約15mm，對(duì)光反應(yīng)消失，壓眶反射消失，兩肺聞及球囊輔助呼吸音，未聞及心音，四肢無(wú)反應(yīng)，床邊心電圖成一直線，告知家屬患者已經(jīng)臨床死亡，繼續(xù)搶救已無(wú)意義。下午13∶00家屬同意停止搶救，患者臨床死亡。

2 護(hù)理分析

本案例由于溝通告知較好，家屬多人見(jiàn)證了搶救過(guò)程，未發(fā)生醫(yī)療糾紛。但我們認(rèn)為仍存在很多不足及安全隱患，現(xiàn)分析如下：

2.1 患者住院環(huán)境差 我院由于床位緊張，暫住加床是普遍現(xiàn)象，尤其是在季節(jié)性疾病暴發(fā)期間。本例患者就是被安排在走廊加床。由于在走廊上缺乏必須的醫(yī)療安全設(shè)施，如床頭燈、呼喚器、電源、衛(wèi)生間等，給治療護(hù)理工作帶來(lái)諸多不安全因素。同時(shí)，走廊上來(lái)去的人多、噪音大，不利于患者的充分休息；其次，在走廊上搶救病人時(shí)圍觀人較多，難以疏散，制約了搶救工作的有序進(jìn)行，有糾紛苗頭時(shí)容易產(chǎn)生錯(cuò)誤的輿論向?qū)АＫ裕ㄗh高危患者要避免入住走廊加床。

2.2 對(duì)疾病的嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足 急性冠脈綜合征較易引起心肌梗死及猝死，在一天的任何時(shí)候都可能發(fā)生，但最常見(jiàn)于凌晨。這是由于清醒引起的交感腎上腺素能神經(jīng)活性增加，使心率加快、血壓上升、心肌收縮力加強(qiáng)，導(dǎo)致心肌耗氧量增加，為急性冠脈綜合征提供了潛在的觸發(fā)機(jī)制。臨床工作中，在早晨五六點(diǎn)鐘心臟病事件發(fā)生的危險(xiǎn)期時(shí)間段內(nèi)，后半夜的護(hù)士忙于采集血標(biāo)本及執(zhí)行各項(xiàng)特殊治療，對(duì)病房的巡視不及時(shí)，對(duì)患者的病情變化觀察欠仔細(xì)，同時(shí)因住加床缺乏同室病友之間的互相關(guān)照，因此未能在最初變化的跡象中，捕捉到先兆癥狀的點(diǎn)滴信息。

2.3 未進(jìn)行規(guī)范的診療操作 急性冠脈綜合征起病急、進(jìn)展快，嚴(yán)重危及患者生命，猝死的病死率占心血管病之首位。心血管急救指南明確規(guī)定，吸氧、靜脈輸液、心電監(jiān)護(hù)是基礎(chǔ)而重要的治療措施。吸氧的目的在于增加血液中氧飽和度，增加心肌血氧的供給。心電監(jiān)護(hù)的目的在于觀察心電圖有無(wú)異常變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，尤其是一些致命的心律失常有無(wú)發(fā)生。而此例患者入院時(shí)的外觀情況可、精神可、情緒平穩(wěn)、自覺(jué)無(wú)特殊不適，所以拒絕吸氧及心電監(jiān)護(hù)。對(duì)于這樣的高危病例，我們一定要督促患者，嚴(yán)格執(zhí)行如臥床、吸氧、心電監(jiān)護(hù)等非用藥醫(yī)囑，多做溝通，對(duì)仍不重視不配合的，要及時(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。

2.4 住院告知不夠詳細(xì) 護(hù)士雖在第一時(shí)間采集護(hù)理病史，告知住院制度、陪護(hù)制度及宣教疾病相關(guān)的健康知識(shí)，但對(duì)疾病的嚴(yán)重性評(píng)估不足，對(duì)吸氧及心電監(jiān)護(hù)對(duì)疾病治療的重要性宣傳不夠，導(dǎo)致陪護(hù)的必要性未引起家屬的重視，以致家屬在未向醫(yī)護(hù)人員打招呼的情況下就擅自回家。此例病例雖未引起醫(yī)療糾紛，但也足以引起我們的重視和警惕。