糖尿病胃輕癱臨床特征及治療綜述

劉福生 (天津寶坻區大口屯醫院 301801)

糖尿病胃輕癱(DGP)是糖尿病患者在無機械性梗阻情況下，出現的以胃排空延遲為特征的胃動力異常狀態。這種功能的紊亂不僅嚴重影響患者營養狀況、血糖調節，而且還耗費大量醫療費用，嚴重影響患者生活質量。近年來，國內外對糖尿病胃動力障礙的研究也逐漸增多，筆者現就其臨床特征及治療作一綜述。

1 臨床特征

糖尿病胃輕癱患者多為女性，出現癥狀的平均年齡是34歲。惡心、餐后飽脹和腹痛是最常見的癥狀，往往伴隨嘔吐、腹脹和大便異常。許多患者的嘔吐在急性發作時往往表現為頑固性，迫使患者住院接受治療。惡心、嘔吐可能持續幾天、幾個月或周期性發作。有些患者可能表現為消化不良的癥狀，包括餐后上腹不適、早飽、噯氣、食欲下降等。然而，這些癥狀往往缺乏診斷的特異性，鑒別診斷中應該包括其他能引起惡心、嘔吐的疾病，例如偏頭痛、賁門失弛緩癥、慢性胃腸炎、消化道潰瘍、消化道腫瘤等[1]。而且，癥狀的嚴重程度與客觀上的胃排空速率不一定相關。胃排空體現了胃底部增強性收縮、胃竇部的位相性收縮以及對幽門和十二指腸的收縮進行抑制的力之間的協調一致。因此，Revicki等[2-3]設計了胃輕癱主要癥狀的標準調查表(GCSI)，用來衡量基于患者癥狀的病情程度。它包括三個亞方面：飯后飽脹/早飽、惡心/嘔吐、胃脹氣。GCSI可以用來定量衡量癥狀的嚴重程度和評價治療的進展。在糖尿病患者中，頻繁的低血糖可能是由食物到達小腸的延遲導致的吸收欠佳而引起的。糖尿病性胃輕癱通常伴隨視網膜病變、腎病、周圍神經病變和其他各種形式的自主性功能障礙(包括異常的瞳孔反射、無汗癥、體位性低血壓、勃起障礙、逆行射精和膀胱功能障礙等)。上述結果僅為初步結論，部分尚存矛盾，有待更深入的大樣本的病因學研究。

2 治療

治療的主要目標是通過加快胃排空而緩解患者的癥狀。這可以依靠改變飲食、藥物治療或僅通過外科手術來達到。

2.1 代謝控制 平穩、持久地控制血糖是治療本病的基礎。對1型糖尿病患者常規皮下注射胰島素，可采用胰島素強化的治療方法，特別是皮下持續輸注，可使血糖得到有效控制，有助于糾正機體代謝紊亂，也可使早期糖尿病微血管病變得到改善[4]。

2.2 改變飲食 胃輕癱患者需要暫時進流質飲食，患者每日要少食多餐。胃腸的神經-肌肉工作量因小量餐而降低，從而使病人癥狀減輕。要進食低脂肪的食物，避免食用富含纖維素的水果和蔬菜，以防止未消化的食物在腸道形成致密的塊狀物。進食低纖維素和低渣食物的原因是幫助防止胃石的形成。進食低脂肪飲食的原因是因為脂肪能刺激膽囊收縮素，進而延遲胃排空[5]。

2.3 藥物治療

2.3.1 多巴胺受體拮抗藥

2.3.1.1 甲氧氯普胺 是治療DGP最早和最普遍的一種促動力藥，甲氧氯普胺是一種中樞和外周性的多巴胺-2(D2)受體阻滯藥，能有效地促進胃排空。其副作用有乏力、嗜睡、血漿泌乳素水平增高及產生閉經泌乳綜合征等，此外尚出現錐體外系癥狀。這些副作用是可逆的，且與劑量有關。禁忌證包括胃腸梗阻、穿孔、出血，帕金森綜合征及有癲癇病史者[6]。

2.3.1.2 多潘立酮 它也是一種非常有效的多巴胺受體阻滯藥，因它不能通過血-腦脊液屏障，因此也就很少引起中樞神經系統的副作用。嚴重胃輕癱患者甲氧氯普胺無效時，改用多潘立酮仍有效。但長期使用其促進胃排空作用能否持續尚未確定[7]。Tonzi等報道，多潘立酮口服對于改善胃排空短期效果較好，但長期應用僅能加強液體的排空。每次10～30mg飯前半小時或睡前口服，能明顯促進胃排空，減輕胃腸道癥狀，減少胃輕癱患者的住院治療。報道最常見的副作用為出現男性乳腺發育和女性泌乳。副作用的出現與劑量相關，減量或停藥后消失。多潘立酮靜脈使用可引起嚴重的心律失常，只能口服給藥[8]。

2.3.2 膽堿能激動藥 卡巴膽堿作用于胃腸道M膽堿受體，可引起胃腸道平滑肌收縮，作用與甲氧氯普胺(胃復安)相似，對胃輕癱有一定作用。但由于易出現流涎、出汗、心悸、皮膚潮紅等副作用，臨床現應用甚少。

2.3.3 紅霉素及其衍生物 紅霉素及其衍生物—大環內酯類抗生素，也是促胃動素受體激動藥，被證實能提高胃排空速率。低劑量可以預防胃動素受體的快速耐受及敏感性向下調節，液體制劑更易吸收。最近研究表明，無論是大多數的長期受試者還是短期受試者，50～100mg紅霉素混懸液，每日3次加睡前一次，能明顯改善胃腸道癥狀。它作為其他促胃動力藥物治療同時的輔助治療，但不像甲氧氯普胺和多潘立酮，它還能提高腸道的運動。然而，它的口服效果不如靜脈給藥，療效差異很大，尤其在血糖濃度波動的糖尿病患者中。沒有研究的證據表明，長期應用不會引起并發癥及藥物相互作用引起的潛在危險并發癥的可能。

2.3.4 替加色羅 這是一種最新引進的5-HT4受體激動藥，具有刺激消化道運動的作用。它用于以便秘為主訴的女性腸應激綜合征的短期治療，盡管缺乏證據，它仍然被批準作為促動力藥物用于胃輕癱的患者。

2.3.5 西沙必利 眾多研究顯示，西沙必利是較理想的新型促動力藥物。但因其致心律失常和突然致死的副作用，楊森制藥廠在2000年7月宣布在美國停止銷售。

2.4 非藥物治療

2.4.1 胃起搏治療 胃起搏是通過外源性電刺激加強胃慢波電活動來促進胃動力，也可促進乙酰膽堿的釋放及Ca通道的開放，導致峰電位的出現而加強平滑肌的收縮。目前放置電極的方法尚未達成共識，主要有漿膜刺激、黏膜刺激、針灸穴位刺激、體表刺激等[9]。

2.4.2 針刺治療 針刺內關穴位能減輕與早期妊娠、術后及癌癥化療有關的惡心、嘔吐，并能降低部分藥物治療無效的特發性惡心。

2.4.3 手術治療 對于病情重，影響日常生活，經上述保守治療無效的患者可考慮胃次全切除術、胃造瘺術(胃空腸吻合術、空腸造口術)或幽門成形術等。

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