急性有機磷農藥中毒的治療進展

于秋艷 張玉芹 (吉林輝南縣醫院 135100)

有機磷農藥是我國使用最廣、用量最大的一類農藥，對人畜有一定毒性，是城鄉居民中導致急性中毒的主要化學毒物。急性有機磷農藥中毒威脅人類的健康，其救治方法有待于進一步研究探討和總結，以期提高治療技術手段。本文將AOPP的治療進展，結合個人臨床體會綜述如下：

1 切斷毒源

1.1 阻止毒物吸收 患者立即撤離現場，脫去污染的衣服，用清水或肥皂水清洗污染的皮膚、毛發和指甲，以阻止毒物再吸收。

1.2 洗胃 對口服農藥者，應插胃管徹底洗胃，因口服的一般為農藥原液，在胃中較難吸收，當洗胃液沖淡后可突然加快吸收，加重中毒癥狀甚至死亡；再則先灌洗，胃擴張

充血，蠕動加快，反促進毒物進入腸道[1]。徹底清除胃腸內毒物是搶救有機磷中毒的一個重要環節，應采取“反復洗胃、持續引流”的原則[2]。洗胃是救治成功的關鍵，臨床醫生千萬不能有洗胃不徹底不要緊，導瀉可以彌補不足的想法[3]。

2 解毒藥的應用

2.1 解毒藥應用時機[4]近來主張解毒藥應早期使用，越早越好，且應在洗胃前使用，即使患者仍處于潛伏期，中毒癥狀尚未出現或很輕，也應根據肯定的中毒經過、中毒農藥的毒性及大概劑量等，先給予一定劑量的解毒藥，再洗胃。在洗胃過程中密切觀察病情，一旦中毒癥狀出現，及時補充解毒藥。解毒藥包含復能劑和抗膽堿藥，應使用方便，不耽誤及時洗胃。

2.2 復能劑的使用 膽堿酯酶復能劑屬于治療中毒的治本藥，能夠恢復膽堿酯酶的活力，對有機磷中毒引起的肌束震顫、肌無力、肌麻痹起對抗作用。應用需注意以下兩點：①原則是越早越好，一般認為中毒24小時后再給復能劑療效較差或無明顯作用。②合并用藥和必要的重復。復能劑與抗膽堿藥合用，取長補短，標本兼治，可減少抗膽堿藥的用量。常用制劑有氯磷定、解磷定和雙復磷。其中氯磷定特別適于院前急救，輕度中毒者每次15mg/kg，肌內注射，或解磷定每次10～15mg/kg，加入5%～25%葡萄糖注射液20ml緩慢靜脈注射。中度中毒者氯磷定或解磷定劑量為每次15～30mg/kg，靜脈注射，每2～4小時可重復1次（劑量減半），癥狀好轉后逐漸減少藥量，延長用藥間隔時間，膽堿酯酶活力穩定在50%以上2天停藥。重度中毒者首次靜脈注射氯磷定或解磷定30mg/kg，如癥狀無好轉，可于半小時后重復1次，劑量減半或20mg/kg，以后視病情需要每2～4小時重復1次或改為靜脈滴注0.4g/h，如病情好轉逐漸減少阿托品及膽堿酯酶復能劑的用量，延長用藥間隔時間，并酌情考慮停止注射（病情好轉至少6小時）。待癥狀基本消失后至少還應觀察24小時，膽堿酯酶活力穩定在50%以上2天停藥。

2.3 抗膽堿藥的使用 包括阿托品、山莨菪堿、東莨菪堿，其中阿托品最常用。抗膽堿藥與乙酰膽堿爭奪膽堿能受體，對抗急性有機磷農藥中毒所致的呼吸中樞抑制、支氣管痙攣、肺水腫、循環衰竭。對于阿托品的使用，普遍公認的原則是“早期、足量、反復、持續和快速阿托品化”，劑量先大后小，間隔時間先短后長，停藥寧慢勿快。關于用量，一般經口服中毒、中毒后潛伏期短及中毒癥狀嚴重者，用量應加大；對中度中毒以上者，均應靜脈給藥，以求速效。至于重度中毒者的首次劑量，究竟以多少為宜，各家意見不一。重點是“在使用中觀察，在觀察中使用”。中毒者經治療好轉，不要立即停藥，也不應急于減量，應維持用藥2～3天。

2.4 聯合用藥 特效解毒藥的劑量和用法，均應早期、足量使用，并根據病情變化適量增減，治療期間監測紅細胞膽堿酯酶活性，＜30%時須聯合用藥。以下劑量和用法可作參考：①輕度中毒：阿托品每次0.02～0.03mg/kg，口服或肌內注射，聯用氯磷定或解磷定（用法及用量同前）。必要時2～4小時重復1次，直至癥狀消失，一般重復1～2次即可。②中度中毒：阿托品每次0.03～0.05mg/kg，每30～60分鐘肌內注射或靜脈注射1次，聯用氯磷定或解磷定(用法及用量同前)。膽堿酯酶復能劑對谷硫磷和二嗪磷等治療無效，應以阿托品為主，每次0.03～0.05mg/kg，每15～30分鐘1次，病情好轉后逐漸減量，并延長間隔時間。③重度中毒：阿托品每次0.05～0.1mg/kg，靜脈注射。對危重患者首次用阿托品0.1～0.2mg/kg，靜脈注射，每10～15分鐘1次，以后改為每次0.05～0.1mg/kg（按首次半量)，每10～20分鐘1次，直至瞳孔散大、肺部啰音消退或意識恢復，減量并延長注射時間。同時，靜脈注射氯磷定或解磷定(用法、用量同前)。此外，也可酌情選用山莨菪堿(代替阿托品)及雙復磷。山莨菪堿的劑量和用法：輕度中毒每次0.3～0.5mg/kg，肌內注射或靜脈注射；中度中毒每次1～2mg/kg，重度中毒每次2～4mg/kg，均為靜脈注射。必要時每隔10～30分鐘重復給藥。雙復磷的劑量和用法：輕中度中毒每次5～10mg/kg，重度中毒每次10～20mg/kg，根據病情每隔0.5～3小時重復給藥1次。上述膽堿能神經抑制劑及膽堿酯酶復能劑中的同類藥物，每次只能選用一種，不可同時應用。鹽酸戊乙奎醚(長托寧)代替阿托品用法：肌內注射，輕度中毒0.02～0.04mg/kg，必要時伍用氯磷定(用法、用量同前);中度中毒0.04～0.08mg/kg，伍用氯磷定（用法、用量同前）；重度中毒0.08～0.12mg/kg，伍用氯磷定（用法、用量同前）。首次用藥45分鐘后，如有惡心、嘔吐、出汗、流涎等毒蕈堿樣癥狀時，予長托寧0.02～0.04mg/kg；有肌顫、肌無力等煙堿樣癥狀或全血膽堿酯酶活力＜50%時，只應用氯磷定或由解磷定替代。如再出現上述癥狀，重復給予首次半量1～2次。中毒后期或膽堿酯酶老化后可用長托寧0.02～0.04mg/kg維持阿托品化，每次間隔8～12小時。不良反應：用量適當常有口干、面紅和皮膚干燥等，用量過大可出現頭暈、尿潴留、譫妄和體溫升高等。一般不需特殊處理，停藥后癥狀可自行緩解。

3 強化利尿

給予大量補液和利尿藥，用以排除分布于細胞外液、與蛋白質結合少、主要經腎由尿液排出的大部分毒物和代謝產物，能消除腦水腫，降低顱內壓。注意加強補鉀，以防血鉀降低導致神經肌肉興奮性降低而誘發中間綜合征。一般選用20%甘露醇或呋塞米。

4 血液凈化治療

一是血液置換，放出中毒者含有毒物的血液，以輸入健康供血者的血液作置換，排出已吸收的毒物。放出200～400ml血液后，輸入400～600ml新鮮血，分次進行。二是血液透析，適于水溶性、不與蛋白質結合、在體內分布較均勻的中毒毒物，經透析液排出體外。適用于臨床癥狀重、一般治療無效和已發生嚴重并發癥的患者[5]。

5 對癥支持療法

在洗胃和應用解毒藥的同時，給予一般內科對癥支持治療，如吸氧、補液、維持電解質酸堿平衡、預防感染、抗休克等。

6 反跳和猝死

反跳是指急性有機磷中毒病情緩解后2～7天突然出現病情反復，表現為面色蒼白、大汗、肌顫、瞳孔縮小、胸悶、血壓升高、心率減慢、肺部出現濕啰音等，無顱神經麻痹表現。反跳的機制：目前不很清楚，可能與洗胃不徹底、殘留毒物連續吸收、阿托品減量太快或停藥過早[6]、復能劑用量不足或超大量用藥、短期內輸入大量葡萄糖液稀釋了血液中有活性的膽堿酯酶及阿托品濃度，以及農藥在體內氧化后毒性加劇等有關，治療以加大阿托品用量為主。猝死可能系有機磷對心臟的第Ⅲ期毒性作用，心肌纖維受到強烈而不均勻的交感刺激，表現為Q-T間期延長、尖端扭轉型室性心動過速等。連續心功能監測，給予能量合劑、肌苷及腎上腺皮質激素等，出現猝死后應立即進行心肺復蘇，絕不能放棄[7]。

7 并發癥的治療

7.1 中間綜合征 發生于中毒后1～7天，主要是經口中毒的重癥患者，多見于倍硫磷、樂果、氧樂果等中毒。表現為頸肌、肢體近端及顱神經所支配的肌肉麻痹無力，呼吸肌麻痹則有呼吸困難，進行性缺氧致意識障礙、昏迷，甚至死亡。全血膽堿酯酶活力明顯低于正常[8]。一旦發生中間綜合征，立即建立人工氣道，采用突擊量氯磷定治療，正確使用呼吸機，并加強營養支持治療。

7.2 遲發性神經病 多在中毒恢復后1～2周開始發病，首先累及感覺神經，并逐漸發展至運動神經，開始表現為趾端發麻、疼痛等，逐漸向近端發展，疼痛加劇，腳不能著地，手不能持物，而后逐漸發展為弛緩性麻痹，出現足（腕）下垂。恢復期一般為0.5～2年，少數患者遺留終身殘廢。治療應給予大劑量B族維生素，如維生素B1、B6、B12及輔酶A、三磷腺苷、腎上腺皮質激素、胞磷膽堿，并輔以物理治療及其他療法。

8 搶救過程中可能遇到的情況

搶救中如經反復予復能劑，膽堿酯酶仍不能達到滿意水平，可能膽堿酯酶老化。有專家認為應停藥，有的專家則認為可再給維持量，但均不主張用大劑量。如出現反跳或中間綜合征，亦用上述維持量。如盲目用藥、濫用復能劑或抗膽堿藥，其毒副作用可使病情加重。復能劑若使用不當也會中毒，出現頭暈、神經肌肉傳導障礙、肌顫、抽搐、癲癇樣發作、血壓升高、心律失常、中毒性肝炎[9]，甚至昏迷、呼吸衰竭致死。上述幾種情況均由于膽堿酯酶不能復活，只能等待數月后紅細胞再生，膽堿酯酶活力才能恢復。在此期間，無論是用大量復能劑或抗膽堿藥，可能均無濟于事，只會增加毒副作用。抗膽堿藥維持量，適量對抗乙酰膽堿的作用可能是唯一的措施[10]。