ICU鮑曼不動桿菌下呼吸道感染的臨床特點及控制措施

朱 彥

河南駐馬店市中心醫院感控辦 駐馬店 463000

鮑曼不動桿菌(acinetobacter baumannii,AB)是最常見的條件致病菌,其耐藥性日益嚴重,由于該菌廣泛存在于醫院環境中,加之重癥監護病房(ICU)是危重患者集中收治的場所,患者病情危重、侵入性檢查治療較多、免疫功能低下等,極易發生醫院內感染。其中下呼吸道感染是其常見的感染部位,居醫院感染的首位[1]。為更好的了解AB下呼吸道感染的臨床特點,采取有效控制措施,降低院內感染的發病率,保證患者安全。對本院2008-01～2010-01收治的 35例患者的臨床特點及控制措施進行了分析總結,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 35例患者均為本院2008-01～2010-01入住ICU 的患者,男19例,女16例;年齡36～83歲,平均59.5歲;其中＞70歲者14例,50～70歲18例,＜50歲3例,17例經治療后肺部感染明顯好轉,8例因重癥肺炎死亡,10例死于其他基礎疾病。

1.2 診斷依據 35例病例均為醫院獲得性感染,診斷標準符合衛生部《醫院感染診斷標準(試行)》中關于呼吸系統感染的診斷依據,并有以下臨床特點:(1)新近出現的畏寒發熱、咳嗽咳痰或原有呼吸道感染癥狀加重而原用抗菌藥物效果欠佳。(2)肺部出現濕性啰音。(3)血常規結果提示白細胞計數高于正常范圍。(4)肺部CT影像符合感染表現。(5)嚴格按照無菌技術操作規程取痰培養出AB。

1.3 病原學鑒定方法 送檢標本為患者呼吸道深部痰液,取標本時嚴格無菌技術操作,取后立即送檢,實驗室接到標本后立即進行痰培養。細菌鑒定及藥敏試驗采用法國梅里埃公司的VITEK-compact全自動微生物分析系統。采用生理鹽水稀釋配制菌懸液測定最低抑菌濃度值,藥敏結果按美國臨床實驗室標準化研究所2006版標準判斷。

2 結果

2.1 危險因素 所調查的35例患者,入住ICU平均住院時間＞15d,15～20d13例,21～ 30d15例,＞30d7例;35例患者中3例患者腦干出血合并糖尿病,住院期間反復肺部感染,痰多次培養AB,廣泛耐藥;30例患者使用過氣管插管呼吸機輔助呼吸,發生下呼吸道感染率高達85.71%。氣管插管容易導致呼吸道黏膜受損,大大降低了黏膜的防御功能,使定植于口咽部或外源性的鮑曼不動桿菌得以直接進入下呼吸道而發生感染[2]。35例患者均使用過抗菌藥物,其中使用1種的5例,兩聯的19例,3聯的11例,第二、三代頭孢類應用最多。由此可見住院時間長合并基礎疾病、侵入性操作及抗菌藥物的廣泛應用等是感染鮑曼不動桿菌的主要危險因素。

2.2 藥敏情況 AB對頭孢唑林的耐藥率最高,對氨芐西林、頭孢呋辛、頭孢曲松的耐藥率相同,對阿米卡星、頭孢哌酮、舒巴坦的耐藥率最低。

2.3 鮑曼不動桿菌下呼吸道感染患者臨床特點 35例患者共同的臨床特點有:肺部聽診有濕性啰音,胸片或CT檢查均符合肺部感染特點。血常規提示白細胞數及分葉粒細胞百分率升高,痰液病原學分離出鮑曼不動桿菌。還有以下特點:(1)宿主因素:年齡越大感染幾率越高,病死率越高。(2)原有疾病影響:感染患者多患有糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺病等內科基礎疾病或有重大外傷史、重大手術史,成為AB感染的高危人群,且臨床治療效果欠佳[3]。(3)侵襲性操作多:35例患者中有30例氣管插管呼吸機輔助呼吸,機械性刺激導致呼吸道黏膜防御功能降低,加之空氣直接進入下呼吸道,失去上呼吸道的加溫、濕化及屏障作用,病原體直接進入下呼吸道是感染的直接因素[4]。(4)抗菌藥物的不合理使用:使用時間、選用的抗菌藥物的抗菌譜廣、聯合使用抗菌藥物的選用依據掌握等因素都是導致AB院內感染的重要原因。

3 控制措施

3.1 加強環節質量管理 為了提高ICU醫務人員控制意識,我們制定了多重耐藥菌醫院感染控制措施,強調科主任為第一責任人,科室醫院感染監控小組分工負責,全科參與,從每一個細節做起,認真貫徹落實ICU醫院感染管理制度。

3.2 強化醫務人員手衛生 加大督察力度,專人負責檢查手衛生制度落實情況,并更換非手觸式洗手設施,安裝干手紙巾,在隔離監護室入口處安裝腳踏式快速手消毒裝置,在每張病床邊和治療車上配備快速手消毒劑,便于醫務人員為患者進行診療、護理前后使用,提高洗手的依從性。

3.3 加強人工氣道的護理 重視口腔護理,減少誤吸,氣管插管超過24h采用持續聲門下吸引,無禁忌時抬高患者床頭30°。規范吸痰,嚴格無菌操作,選擇合適的吸痰管,一根吸痰管只能使用一次。呼吸機及附件消毒2次/周,濕化罐使用無菌水,每天更換。

3.4 環境的清潔和消毒管理 護士長加強對保潔人員消毒、隔離知識的教育培訓和監督,對醫務人員及患者頻繁接觸的物體表面采用專用抹布及時擦拭,器械、保證ICU環境潔凈。

3.5 嚴格執行接觸隔離防護措施 鮑曼不動桿菌感染患者入住隔離監護室,實施分組護理,減少探視,如需探視必須執行手衛生,更衣、換鞋。并在患者床頭牌、病歷夾及住院病人一覽表上等處標注藍色標識。

3.6 加強抗菌藥物的使用管理 根據衛生部相關標準制訂了符合醫院實際的抗菌藥物合理使用細則,對抗菌藥物實行分級管理,建立抗菌藥物臨床應用預警機制,加強病原微生物檢測。按照痰培養結果和藥敏試驗,合理選用抗菌藥物,控制感染的進一步發展。

3.7 加強監測 我院結合ICU感染的實際情況及時開展對ICU的目標性監測,制訂了ICU醫院感染監測標準操作規程,規范過程管理,及時發現醫院感染的危險因素,并將鮑曼不動桿菌等多重、泛耐藥菌的監測作為重點內容,做到早發現、早控制、早隔離。

鮑曼不動桿菌在重癥監護病房中的感染率不斷上升,病死率高,易引起醫院內感染暴發,針對其感染特點采取有效的預防及控制措施,可以降低ICU感染的發生及傳播,提高救治水平,保證患者安全。

[1]任南,文細毛.全國醫院感染監控網醫院呼吸道、泌尿道、胃腸道感染病原學及其變遷[J].中國感染控制雜志,2003,2(4):252-255.

[2]吳金.ICU鮑氏不動桿菌醫院感染臨床研究[J].中華醫院感染學雜志,2010,20(13):1931-1932.

[3]戴麗,李真.醫院內獲得性肺炎危險因素及革蘭氏陰性桿菌[J].中華醫院感染雜志,2006,16(9):998-1001.

[4]王力紅主編.醫院感染典型病例分析與防控要點[M].北京:人民衛生出版社,2010:5.