早產兒上消化道出血的護理

楊喜樂

河南中牟縣人民醫院 中牟 451450

早產兒消化系統、神經系統等發育不健全,吸吮能力差,吞咽功能弱,胃容量小,各種消化酶分泌少且活力低下,尤其膽酸分泌量少,故消化吸收較差。早產兒易出現如胃食道反流、喂養不耐受、HIE、顱內出血、多器官功能衰竭、嚴重感染等疾病,可引起急性應激性胃黏膜糜爛或潰瘍出血。現將22例早產兒上消化道出血的護理體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006-10～2010-12在我院新生兒室收治早產兒合并上消化道出血22例,其中男嬰12例,女嬰10例。其出生胎齡為30～36+4周,出生體質量為1.44～2.91kg,其中2.5kg1例。日齡10min～15h。Apgar評分8～10分6例,窒息復蘇4例,敗血癥 3例,硬腫癥 3例,嘔吐 4例,顱內出血2例。

1.2 治療及結果 本組患兒均采取治療其原發病,并禁食,胃腸減壓,胃管內注入或靜脈應用止血藥,靜脈營養支持,靜脈應用抗菌藥物等綜合治療與護理。除4例放棄繼續治療外,其余均治愈出院,出院時體質量均增加。

2 護理措施

2.1 胃腸道護理 (1)禁食、洗胃:患兒如出現頻繁嘔吐且嘔吐物為咖啡樣、高度腹脹、煩躁,皮膚黏膜蒼白等應給予禁食6～12h,病情好轉時恢復經口喂養。禁食期間經靜脈補充營養及液體,防止低血糖的發生。將患兒置于33～35℃遠紅外線輻射臺上,吸盡口鼻腔分泌物。然后立即插胃管洗胃,洗胃時選用新生兒專用胃管,長度為40cm,外徑為2.0 mm,內徑為1.2mm。測量插入胃管長度(即患兒發際至劍突之間的距離,一般為胃管所指刻度15～25cm),用石蠟油潤滑胃管。將患兒取側臥位,護士取胃管從患兒口腔插入,當胃管插入至5～7cm時,使患兒曲頸,護士順勢沿胃部方向插入,當插至胃管所指刻度18cm左右時,接5mL注射器抽吸出胃液證實在胃內后,然后抽取1.4%碳酸氫鈉液,用量10～15mL/次,洗胃時注意保持進出液量平衡,回抽力適中,必要時旋轉胃管,避免用力過大損傷胃黏膜。清洗4～5次,直到抽吸液清晰。洗胃液溫度適中,溫度過低易誘發痙攣,洗胃的頻率一般1～2次/d。洗胃結束后注入凝血酶每次50～100U稀釋2～3mL注入胃管,再用2～3mL生理鹽水沖管,封閉管留置,并保持胃管通暢,以免滑脫。定時抽取胃液觀察出血情況,必要時送化驗室潛血檢查。(2)禁食后的喂養:患兒上消化道出血期間應禁食,經反復觀察胃內抽出液,由咖啡色轉為清亮及胃液潛血化驗,大便潛血均為(-)時,可試喂5%糖水5～10mL,并觀察患兒有無嘔吐、腹脹、躁動。然后給適量早產兒奶胃管注入,當每次回抽胃液量低于上次注入量的1/3時,可喂母乳。如每次抽出胃內容物量大于上次喂奶量的1/4或胃內容物含膽汁樣液體、大便潛血陽性及柏油樣便、進行性腹脹、煩躁、口唇黏膜蒼白,應及時改變喂奶措施。報告醫師,詳細診察,避免再次出血或壞死性小腸炎、腸梗阻等并發癥出現。若檢查結果正常,則繼續母乳喂養,但應減少奶量。(3)非營養性吸吮:因禁食及胃管喂養使患兒的知覺和味覺暫時受抑制,導致吸吮、吞咽、呼吸等功能協調性降低。研究表明[1],非營養性吸吮能夠刺激、興奮口腔迷走神經,還能使胃腸激素水平升高而生長抑素水平下降,能加快吸吮反射成熟,提高吸吮、吞咽功能的協調性,使早產兒盡快耐受經口喂養。非營養性吸吮不僅能滿足患兒的生理、心理需要,同時也能促進吸吮、吞咽反射及呼吸等功能的協調成熟。在不增加能量消耗的情況下,使患兒胃腸蠕動加快,體質恢復。本組患兒在禁食或行胃管喂養期間給予非營養性吸吮 6～8次/d,5～10min/次,能使患兒安靜,充分休息,減少耗能耗氧。以便恢復母乳喂養后患兒能迅速適應,使營養物質的消化與吸收得以改善,促進體質量增長。

2.2 基礎護理 (1)保暖:早產兒入院后立即放入暖箱,箱溫根據患兒體質量與體溫進行調節,一般32～35℃,維持早產兒皮膚溫度36.5℃,以保持耗氧量最低[2]。根據患兒病情測量體溫6～12次/d,依據皮膚溫度、黏膜色澤,調整箱溫。以利末梢循環,防止硬腫癥發生,因新生兒硬腫癥可促使循環障礙加重而出現應激性潰瘍導致消化道出血。(2)皮膚護理:定時翻身,保持衣被及皮膚清潔、滋潤,以預防肛周干裂、紅臀發生。(3)科學喂養:由于早產兒胃腸功能差,吸吮、吞咽反射功能差,易嗆奶;賁門括約肌松弛,胃呈水平位,容量較小,易溢乳。禁食開奶前應讓患兒保持安靜,減少哭鬧,避免腹壓升高而誘發嘔吐,導致再度出血。喂奶后將患兒頭肩抬高10～15°,保持右側臥位。早產兒出生后 4h如皮膚紅潤,無嘔吐及呼吸暫停等,有覓食反射,可開奶。開奶前應先喂溫開水2～5mL,觀察無異常,可給早產兒奶或母乳喂養,并觀察患兒有無煩躁、哭鬧、腹脹等。本組有4例母乳喂養耐受良好,但在觀察期間患兒時有哭鬧、煩躁,喂奶1～2次后嘔吐頻繁,3例出現咖啡樣嘔吐物,給予禁食觀察。

2.3 保持呼吸道通暢 由于患兒頻繁嘔吐,易引起呼吸暫停或窒息,或誘發吸入性肺炎。患兒嘔吐時取側臥位,并及時吸凈呼吸道內嘔吐物,以免誤吸。注意口腔清潔,應用抗生素易導致口腔二重感染。使用低負壓吸引器時,吸引時嚴格無菌技術操作,插入吸痰管時阻斷負壓,吸痰動作要輕柔迅速規范,左右旋轉,向上提拉,避免黏膜損傷,吸引負壓應＜13.3kPa且每次吸痰時間＜10s,以免加重缺氧等[3]。因吸入羊水導致嘔吐的,可用溫鹽水或1.4%的碳酸氫鈉洗胃,以防止嘔吐物誤吸。對于未明確診斷的重度嘔吐,除禁食外,必要時給小劑量鎮靜劑,以減輕嘔吐。密切觀察患兒的心率、呼吸、體溫及口周有無青紫,以防低氧血癥的出現。

2.4 預防腸麻痹 護理患兒前后要洗手或快速消毒液擦拭手部,嚴防醫源性感染。重度窒息患兒,由于中樞神經系統嚴重抑制、胃腸道嚴重缺血-再灌注損傷等綜合因素,使患兒產生一種類似于成人的“胃癱”現象[4]。開奶后應注意觀察早產兒吸吮、吞咽功能,有無腹脹、嘔吐及大便異常。由于早產兒胎糞形成較少及腸蠕動乏力,胎糞排出延遲,如出現持續腹脹,并伴嘔吐、大便異常、腹壁靜脈充盈明顯等癥狀,應警惕病理性腹脹腸麻痹的發生,要及時發現妥善處理。本組22例患兒有18例出院時體質量恢復到出生時以上。

[1]蔣琦,趙子充,潘立瑾.非營養性吸吮對促進早產兒胃腸道發育的影響[J].現代中西醫結合雜志,2005,14(19):2554.

[2]金漢珍,黃德珉,官希吉.實用新生兒學[M].第3版.北京:人民衛生出版社,2003:197.

[3]崔焱.兒科護理學[M].第 4版.北京:人民衛生出版社,2006:114.

[4]孫梅,王維林,王偉,等.窒息復蘇后新生兒胃食管測壓雙pH監測[J].中華兒科雜志,1998,36(4):218.