83例假性血小板減少癥的臨床分析與應(yīng)對(duì)措施

劉昕鳴,趙麗艷,龐孟煜,肖 霞,高藝航

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院檢驗(yàn)科,吉林長(zhǎng)春130041)

血小板計(jì)數(shù)是血液常規(guī)檢查項(xiàng)目之一,全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)血小板因具有快速、靈敏、準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)而廣泛被臨床應(yīng)用。但由于方法學(xué)的局限性,檢測(cè)的干擾因素很多,常會(huì)出現(xiàn)假性血小板減少的結(jié)果,從而導(dǎo)致誤診、誤治,這就給臨床工作帶來(lái)了很多的困擾,也給患者增加了精神負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以有關(guān)假性血小板減少癥的臨床分析與應(yīng)對(duì)措施一直是檢驗(yàn)工作者和臨床醫(yī)生關(guān)注的問(wèn)題。2008年1月份以來(lái),我院檢驗(yàn)科血液室共發(fā)現(xiàn)83例假性血小板減少癥,針對(duì)這些標(biāo)本進(jìn)行臨床分析,根據(jù)引發(fā)血小板減少的不同原因,采取相應(yīng)措施,為臨床提供準(zhǔn)確的血小板計(jì)數(shù)結(jié)果。

1 材料與方法

1.1血常規(guī)標(biāo)本83例假性血小板減少癥標(biāo)本均來(lái)源于臨床18個(gè)科室,其中眼科20例,婦產(chǎn)科9例,心內(nèi)科8例,呼吸科6例,外科6例,ICU科6例,骨科5例,體檢中心4例,消化科3例,胸外科 3例,神經(jīng)外科3例,腎內(nèi)科2例,神經(jīng)內(nèi)科2例,耳鼻喉科2例,血液科2例,兒科1例,皮膚科1例。標(biāo)本中男性占30例,女性占53例。年齡在3-86歲之間,平均年齡為51歲。

1.2儀器與試劑Beckman-Coulter公司LH-750型全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀和配套試劑。美國(guó)BD公司提供的EDTA-K2抗凝管。草酸銨稀釋液,按照第3版《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[1]配制。Olympus雙筒顯微鏡。硫酸阿米卡星(Amikacin sulfate)注射液(即丁胺卡那霉素,上海信誼金朱藥業(yè)有限公司)。

1.3方法對(duì)LH-750型全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)血小板數(shù)低于80×109/L的標(biāo)本,結(jié)合血小板的其他參數(shù),如血小板比容(PCT)、平均血小板容積(MPV)及血小板分布寬度(PDW)綜合分析,除了符合血小板減少的基礎(chǔ)病情外,均進(jìn)行涂片染色鏡檢。鏡檢發(fā)現(xiàn)血小板聚集成堆或出現(xiàn)衛(wèi)星現(xiàn)象時(shí),一方面加入硫酸阿米卡星注射液(65 μ l/ml血液)重新檢測(cè),另一方面采耳血進(jìn)行手工檢測(cè);鏡檢血小板體積異常增大并伴有血小板直方圖異常改變時(shí),采耳血進(jìn)行手工計(jì)數(shù);鏡檢中血小板分散存在且形態(tài)正常時(shí),按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[1]重新采血進(jìn)行檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.183例標(biāo)本中,76例血小板PCT明顯減低,PDW增高,涂片鏡檢可見(jiàn)血小板聚集成堆,一般10-20個(gè)聚集,亦可見(jiàn)多達(dá)50個(gè)以上的血小板聚集在一起。對(duì)這類(lèi)標(biāo)本加入硫酸阿米卡星注射液重新檢測(cè)后血小板數(shù)量有所增加,但涂片鏡檢仍有少量血小板聚集;對(duì)這類(lèi)標(biāo)本用耳血手工計(jì)數(shù)后,血小板數(shù)目恢復(fù)到正常范圍內(nèi)。

2.283例標(biāo)本中4例為血小板MPV增大且伴有血小板直方圖出現(xiàn)異常改變(無(wú)擬合曲線或非正態(tài)分布),涂片鏡檢可見(jiàn)血小板體積異常增大,對(duì)這類(lèi)標(biāo)本進(jìn)行耳血手工計(jì)數(shù)后,血小板數(shù)明顯高于自動(dòng)分析儀檢測(cè)結(jié)果。

2.383例標(biāo)本中3例血小板相關(guān)參數(shù)雖大多正常,卻出現(xiàn)“platelet clump”報(bào)警,手工鏡檢發(fā)現(xiàn),血小板形態(tài)正常且無(wú)聚集現(xiàn)象,對(duì)此類(lèi)標(biāo)本按規(guī)范操作重新采血后檢測(cè),血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常。

3 討論

血小板具有重要生理功能,在體內(nèi)主要參與止血與血栓形成,因此血小板數(shù)量的檢測(cè)是臨床常用檢測(cè)項(xiàng)目之一。為了避免假性血小板減少癥帶來(lái)的困擾,我們對(duì)83例標(biāo)本進(jìn)行了綜合分析,發(fā)現(xiàn)91.6%的標(biāo)本屬于乙二胺四乙酸(EDTA)依賴(lài)性假性血小板減少癥(EDTA-dependent pseudothrombocytopenia,EDTA-PTCP),4.8%標(biāo)本由于血小板體積異常增大,還有3.6%標(biāo)本因采血不順利造成血小板假性減少。

83例標(biāo)本中76例屬于EDTA-PTCP,占總標(biāo)本105 601例的0.07%,這個(gè)比例略低于文獻(xiàn)報(bào)道0.09-0.21%[2]的PTCP發(fā)生率。EDTA鹽是國(guó)際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)于1993年建議用于血液常規(guī)分析的抗凝劑[3],具有對(duì)血細(xì)胞形態(tài)影響小且阻止血液凝固的優(yōu)點(diǎn),但卻能引起特殊人群的血小板發(fā)生聚集、堆積和衛(wèi)星現(xiàn)象,致使全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀無(wú)法確認(rèn)血小板而使其計(jì)數(shù)減低,造成血常規(guī)檢測(cè)出現(xiàn)血小板假性減少和白細(xì)胞假性增高的現(xiàn)象。PTCP發(fā)生的機(jī)制很復(fù)雜,一方面與血小板表面存在某種隱匿性抗原有關(guān)[4],EDTA可誘導(dǎo)其構(gòu)象發(fā)生改變,從而與血漿中可能存在的抗血小板抗體或抗心磷脂抗體結(jié)合而發(fā)生聚集;另一方面EDTA可誘導(dǎo)血小板膜表面的GPⅡb∕Ⅲa與來(lái)自中性粒細(xì)胞的Fc段受體結(jié)合形成衛(wèi)星現(xiàn)象,這種現(xiàn)象的發(fā)生率為1.2萬(wàn)分之一[5],其臨床意義尚不清楚。鑒于EDTAPTCP人群的特殊性,我們?cè)谠袠?biāo)本中加入血小板解離劑-硫酸阿米卡星(有效濃度為6.5 mg/ml血液[6]),這樣既能避免二次采血,減少病人的痛苦,又能避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)。但這種方法受標(biāo)本離體時(shí)間的限制,標(biāo)本離體1 h內(nèi)加入硫酸阿米卡星后,聚集的血小板可全部解離,超過(guò)1h者只能部分解離。

本研究4例標(biāo)本是由于血小板體積異常增大,造成血細(xì)胞分析儀檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)明顯降低。LH-750型全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)血小板數(shù)的基本原理是Coulter原理,儀器檢測(cè)血小板的體積閾值為2-20 fl。當(dāng)血小板體積大于30 fl時(shí),會(huì)被儀器誤認(rèn)為白細(xì)胞或紅細(xì)胞而不納入血小板的計(jì)數(shù)范圍[7],血小板直方圖出現(xiàn)異常改變。這種標(biāo)本還見(jiàn)于其他一些基礎(chǔ)性疾病,如巨大血小板綜合征(Bemard-Soulier綜合征)、特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)、血栓前狀態(tài)。針對(duì)這樣的標(biāo)本必須在涂片染色鏡檢的基礎(chǔ)上進(jìn)行手工計(jì)數(shù),在為臨床提供準(zhǔn)確計(jì)數(shù)的同時(shí)進(jìn)行血小板的形態(tài)學(xué)描述,為臨床進(jìn)一步檢查提供依據(jù)。

83例標(biāo)本中3例由于采血不當(dāng)造成儀器血小板計(jì)數(shù)減少。采血不順利會(huì)引起血小板發(fā)生肉眼不可見(jiàn)的微小凝塊[8],使血小板計(jì)數(shù)值低于真實(shí)值。常見(jiàn)的原因有:①采血技術(shù)不熟練,造成抽血時(shí)間延長(zhǎng);②反復(fù)穿刺造成組織液混入血液,激活凝血系統(tǒng)形成小凝塊;③采血后,標(biāo)本未與抗凝劑充分混勻;④采血量大,超出抗凝劑的抗凝作用。針對(duì)這類(lèi)標(biāo)本,在涂片染色鏡檢后,及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通,并嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)的采血操作程序重新留取標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)。

目前認(rèn)為,PTCP無(wú)任何病理意義,不需治療,但如不及時(shí)識(shí)別,可以導(dǎo)致臨床誤診、誤治。因此,雖然PTCP的發(fā)生率較低,準(zhǔn)確檢出具有重要臨床意義。本研究對(duì)83例假性血小板減少的原因進(jìn)行分析,并采取相應(yīng)處理措施,及時(shí)回報(bào)準(zhǔn)確的血小板數(shù),有力配合了臨床診斷與治療,如排除血液系統(tǒng)疾病(ITP),避免患者進(jìn)一步檢查骨髓象和凝血功能,使手術(shù)病人能如期手術(shù)以縮短住院時(shí)間,既減輕了患者的痛苦又降低了費(fèi)用,還能避免可能出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛。由此可見(jiàn),為臨床提供準(zhǔn)確而全面的血小板參數(shù)具有重要意義。

[1]葉應(yīng)撫,王毓三.全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M].第3版.南京:東南大學(xué)出版社,2006:136-143.

[2]Yoneyama A,Nakahara K.EDTA-dependent pseudothrombocytopenia-differentiation from true thrombocytopenia[J].Nippon Rinsho,2003,61(4):569.

[3]Cohen AM,Cycowitz Z,Mittelman M,et al.The incidene of EDTA-dependent pseudothrombocytopenia in automatic blood analyzers[J].Haematologia,2000,30(2):117.

[4]Bragagni G,Bianconcini G,Brogna R,et al.Pseudothrombocytopenia:clinical comment on 37 cases[J].Minerva Med,2001,92(1):13.

[5]Bizzaro N,Goldschmeding R,vondem Borne AE.Platelet satellitismis Fc gamma RⅢ(CD1 6)receptor-mediated[J].Am J Clin Pathol,1995,103(6):740.

[6]周小棉,巫小莉,李結(jié)秋,等.丁胺卡那霉素抑制和解離抗凝劑依賴(lài)的假性血小板聚集作用研究[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2007,30(3):88.

[7]Norberg B,Nilsson TK.Platelet clumping in Ph-negative myeloproliferative syndromes[J].Acta Med Scand,1987,222(5):459.

[8]魏 青.貝克曼血細(xì)胞分析儀檢測(cè)假性血小板減少的原因分析[J].中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志,2007,13(12):1751.