開胸行食道切除術加食道胃吻合術后的護理及預防感染

李群英

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，嚴重威脅著人民群眾的健康。此病首選治療方法是手術治療，對采用開胸行食道切除術加食道胃吻合術，但由于手術創傷較大，并發癥多[1]，為護理工作提出考驗，為了能夠提高對食管癌開胸行食道切除術加食道胃吻合術后護理，我們進行總結匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年3月至2011年3月收治的食管癌采取開胸行食道切除術加食道胃吻合術患者86例，其中男60例，女26例;年齡41～79歲，平均69.8歲。食管癌發生部位:胸下段42例，胸中段有34例，胸上段有10例;采取左胸、頸切口食管癌切除、胃代食管頸部吻合術36例，左胸行食管癌切除、胃代食管胸內吻合術50例。

1.2 護理措施

1.2.1 心理護理 食管癌患者心理特點較脆弱，顧慮多，擔心機體承受力，對是否能度過手術危險期存有顧慮;因此，焦慮、緊張與渴望得到治療的心理并存。為此，護士要深入病房，及時進行心理疏導，用療效好的典型病例，尤其是同室接近痊愈出院的同病種患者對其宣教，鼓勵患者增強信心，針對不同情況采取不同方式。

1.2.2 術前練習排痰 教會患者兩步咳痰法，即患者取得舒適體位，先做5～6次深呼吸，而后于深吸氣末保持張口狀，連續咳嗽數次，使痰液到咽部附近，再用力咳嗽，將痰咳出。以促進術后排痰功能的恢復，減少肺部并發癥發生。

1.2.3 術后嚴密觀察病情變化 本組患者均在靜脈復合麻醉下施行手術，術畢回房后應給予平臥位，嚴密監測血壓、脈搏、呼吸及皮膚顏色。患者清醒且生命體征平穩后給予半臥位，以利呼吸和引流。要妥善固定引流管，防止引流管移動，保持臥位舒適。

1.2.4 保持呼吸道通暢 鼓勵其做有效的咳嗽及深呼吸，及時將痰液排出，防止發生肺不張[2]。痰液黏稠不易咳出時，給予霧化吸入，每4小時1次，確使用霧化吸入采用生理鹽水20 ml+糜蛋白酶4000 U+慶大霉素8萬U+地塞米松5 mg，霧吸每4小時1次，15～20 min/次，噴口距離5～8 cm，囑患者深呼吸。注意掌握時間，避免過長過多霧滴沉積于支氣管黏膜表面誘發支氣管哮喘，過短達不到濕化肺細支氣管黏膜的作用。

1.2.5 胸腔閉式引流管的護理 患者取半臥位，有利于排出胸腔滲出液及氣體，促進肺復張，有利于胸膜閉合，預防胸腔內感染。胸腔閉式引流袋應妥善固定于低于切口60 cm處，檢查銜接是否密閉，有無漏氣，防止受壓扭曲，觀察水柱波動情況及引流液的顏色、量及其性狀。如水柱波動不明顯，應檢查管道是否堵塞，用手輕輕擠壓，囑患者深呼吸、咳嗽，確保呼吸道通暢。

1.2.6 胃管和十二指腸營養管護理 胃腸減壓對預防吻合口瘺及肺部并發癥發生有重要意義[3]，因此胃管應固定好，以防脫出。依病情、胃腸蠕動恢復肛門排氣后，不再負壓吸引，胃液每天少于30 ml，患者無不適便可拔管。十二指腸營養管是食管癌術后的進食途徑，必須保持管路通暢。一般術后第2～3天開始進行鼻飼。

1.2.7 術后出血的護理 術后出血常發生于術后12 h，多由于手術過程中止血不徹底、血管結扎線脫失、輸入大量庫血導致凝血機能障礙等引起。患者常出現意識恍惚或嗜睡，面色、眼瞼、口唇蒼白，皮膚濕冷、血壓下降。因此，術后應密切觀察是否出現上述癥狀、體征，及時通告醫生。在積極止血、輸血的前提下，如出血不止，可再次剖胸找到出血點止血。

1.2.8 營養護理 食管癌術后迷走神經被切斷、消化功能處于紊亂狀態，在較長時間內不能完全恢復，術后第3天按常規每日需卡路里數由十二指腸營養管灌注營養液，也可配合胃腸外靜脈高營養，盡力控制患者體質消耗，不得擅自更改醫囑飲食，否則，易致吻合口瘺、腸梗阻，高位食管癌切除術后進食流質易嗆咳，飲食早期應進軟質飲食，禁食生、硬、辛辣食物，并做好大便的化驗檢查。

1.2.9 并發癥護理

1.2.9.1 乳糜胸 食管、賁門癌術后并發乳糜胸是比較嚴重的并發癥，多因傷及胸導管引起;加強觀察，注意患者有無胸悶、氣急、心悸、血壓下降[4]。一經診斷，應迅速處理，置胸腔閉式引流及時引流胸腔內乳糜液，并使肺膨脹。可用負壓持續吸引，以利胸膜形成粘連。給予腸外營養支持治療。

1.2.9.2 防止肺部并發癥 患者清醒后改為半臥位，幫助患者翻身，拍背、鼓勵患者咳嗽，排痰。如咳不出痰，可作霧化吸入或鼻異管吸痰，氣管鏡吸痰或氣管切開。術后早期活動，可促進肺復張和肺功能的恢復，有利胸腔引流，振奮患者精神，術后應根據患者的病情逐漸增加活動量和活動時間。

1.2.9.3 心血管并發癥 食管癌切除的手術操作鄰近心臟、大血管，后易發生心血管并發癥，術后持續心電監測，密切觀察患者心律、心率、血壓、呼吸的變化，發現異常，及時協助醫生進行處理。術后切口疼痛也是食管癌術后心血管并發癥不容忽視的原因。術后患者早期疼痛引起機體明顯應激反應，血中兒茶酚胺升高，表現為心動過速，血壓升高，心律失常，甚至心跳驟停;呼吸淺快，還可出現惡心、嘔吐、出汗等[5]。因此，術后適當選用止痛劑，教會患者放松技術以分散患者的注意力，是非常必要的。

1.2.9.4 吻合口瘺 要嚴密關注食管癌術后患者血氧飽和度的變化及有無胸內劇痛、呼吸困難、高熱和胸管引流液的量、性狀、顏色等的變化，警惕有無吻合口瘺的發生[6]。發生吻合口瘺后，囑患者立即禁食禁飲直到吻合口瘺愈合，保持胃腸減壓管固定通暢外還應嚴密觀察引流液的量、形狀、顏色并準確記錄。吻合口瘺后胸管引流液為食物殘渣，較混濁黏稠，故經常引流不暢。配合醫師每日用溫生理鹽水500 ml加0.5%甲硝唑100 ml行胸腔沖洗。

2 結果

本組86例患者手術均全部切除，發生心肺并發癥14例，術后第7～10天胸內吻合口瘺5例，經積極治療和護理治愈出院83例，死亡3例。

4 討論

食管癌采取開胸行食道切除術加食道胃吻合術患者制定詳細的護理措施，采取積極主動的護理方法，嚴密細致的護理方案可以減少患者的并發癥的發生，促進患者康復，改善患者的生活質量。

[1]馬麗.老年食管癌術后護理.實用醫技雜志，2004，11(6):952.

[2]任光國.胸外科手術并發癥的預防和治療.北京:人民衛生出版社，2004:358.

[3]崔允華.食管癌患者術后肺部并發癥的預防及護理對策.中華現代外科學雜志，2005，2(8):767-768.

[4]于長海.經胸食管頸部機械吻合在食管癌手術中的應用.中華胸心血管外科雜志，2000，16(2):114-115.

[5]孫曉文，食管癌、賁門癌術后肺部并發癥的護理.中國誤診學雜志，2005，5(16):3179-3180.

[6]朱儒紅.食管癌術后肺部并發癥的原因分析及護理對策.實用醫學雜志，2006，22(18):2206-2207.