簡化護(hù)理文件書寫的經(jīng)驗(yàn)探討

張冬梅 楊英

根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理及深化優(yōu)質(zhì)服務(wù)活動(dòng)通知》文件精神要求，按市衛(wèi)生局安排部署，我院于2010

年初制訂了“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)具體實(shí)施方案，有力、有序、有效地推進(jìn)了此項(xiàng)活動(dòng)。簡化了護(hù)理文件書寫，把時(shí)間還給患者。護(hù)理部根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)文件精神，設(shè)計(jì)了表格式護(hù)理記錄單，減少了護(hù)理文書的書寫時(shí)間，讓護(hù)士有更多的時(shí)間進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理、病房巡視和健康教育工作[1]。已運(yùn)行一年多了，現(xiàn)在所有記錄加起來只需半小時(shí)就夠了，把護(hù)士真正還給了患者。具體做法是:

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院是一所三級甲等綜合性醫(yī)院，開放床位700張，以往護(hù)士在護(hù)理記錄書寫上要抽出2個(gè)小時(shí)左右寫護(hù)理病歷，簡化護(hù)理文件書寫以后，所有記錄加起來只需半小時(shí)就夠了，使護(hù)士有更多時(shí)間和精力為患者提供直接護(hù)理服務(wù)，進(jìn)一步密切護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)患和諧。醫(yī)院患者數(shù)量穩(wěn)步上升，陪護(hù)率下降。扭轉(zhuǎn)由患者家屬或家屬自聘護(hù)工承擔(dān)患者生活護(hù)理的局面，減輕了患者負(fù)擔(dān)。

1.2 方法

1.2.1 表格式護(hù)理文件的適用范圍 根據(jù)“病歷書寫基本規(guī)范”，護(hù)士需要填寫、書寫的護(hù)理文件包括:體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄，病重(病危)患者護(hù)理記錄。

1.2.2 護(hù)理文件的內(nèi)容及要求 護(hù)理文件是病歷資料的組成部分，書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。

1.2.3 規(guī)范護(hù)理文件的管理 我院簡化護(hù)理文件書寫規(guī)范如下:以往護(hù)理記錄單不簡潔，書寫描述內(nèi)容多，護(hù)理文件內(nèi)容交替重疊，增加了護(hù)士的書寫量[2]。簡化后住院病歷中護(hù)理文書內(nèi)容包括體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病重(病危)患者護(hù)理記錄。(1)特級護(hù)理、病重(病危)患者必須書寫危重患者護(hù)理記錄單。病重(病危)患者的判定以醫(yī)生病重(病危)通知書為準(zhǔn)。記錄頻次依據(jù)病情變化情況而定。(2)非病重(病危)的一級護(hù)理患者書寫表格式護(hù)理記錄。根據(jù)醫(yī)囑和病情記錄患者住院期間護(hù)理過程。內(nèi)容體現(xiàn)客觀性、專科護(hù)理等特點(diǎn)。記錄時(shí)間具體到分鐘。護(hù)理記錄頻次與等級護(hù)理無關(guān)，與病情需要相關(guān)。但一級護(hù)理期間至少每班要記錄一次，病情變化隨時(shí)記錄。我院根據(jù)臨床科室特點(diǎn)制定相關(guān)表格式記錄單，已應(yīng)用于臨床。分為①危重患者護(hù)理記錄單(一般科室);②危重患者護(hù)理記錄(ICU);③非手術(shù)科室護(hù)理記錄單;④手術(shù)科室護(hù)理記錄單;⑤病房與病房(ICU)患者對接單;⑥病房與產(chǎn)房對接單;⑦婦科一般護(hù)理記錄單;⑧產(chǎn)科一般:護(hù)理記錄單;⑨急診科危重患者轉(zhuǎn)接記錄單;⑩腦外科護(hù)理記錄單;○11腫瘤化療一般護(hù)理記錄單;○12心血管內(nèi)科介入患者對接單等共12種。(3)手術(shù)患者:一級護(hù)理根據(jù)病情寫表格式護(hù)理記錄，記錄從術(shù)前1 d起，術(shù)后記錄天數(shù)根據(jù)病情變化而定。(4)特、一級臨時(shí)有病情變化者隨時(shí)記錄。記錄應(yīng)體現(xiàn)專科護(hù)理內(nèi)容。但有病情變化轉(zhuǎn)為危重或死亡患者必須書寫危重患者護(hù)理記錄單和死亡小結(jié)。(5)手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。記錄內(nèi)容:手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)中所用血液、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名。(6)體溫單為表格式，內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。

2 結(jié)果

以往護(hù)士每天要花大量的時(shí)間和精力書寫護(hù)理病歷，耗費(fèi)了護(hù)士直接為患者服務(wù)的時(shí)間，影響了護(hù)理質(zhì)量[3]。推行表格式護(hù)理記錄一年多來，以往很多需要護(hù)士記錄的內(nèi)容現(xiàn)在只需寫上代號(hào)或打鉤就行了，以前護(hù)士需每天抽出2 h左右寫護(hù)理病歷，現(xiàn)在所有記錄加起來只需半個(gè)小時(shí)就夠了。把護(hù)士真正還給了患者。

3 討論

護(hù)理記錄是護(hù)士對病情觀察所采取的護(hù)理措施及其效果等的客觀文字記錄，是醫(yī)療記錄的重要組成部分，也是護(hù)理教學(xué)、科研和解決醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)[4]。通過一年多的臨床實(shí)踐及反饋，覺得受益頗多。具體體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:①簡化護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)患者病情的需要。判斷何時(shí)書寫護(hù)理記錄要根據(jù)實(shí)際情況靈活掌握，不可機(jī)械地理解為當(dāng)醫(yī)生下達(dá)病危、病重的醫(yī)囑。醫(yī)、護(hù)記錄做到互補(bǔ)、統(tǒng)一[5]。②危重護(hù)理記錄內(nèi)容充實(shí)完整，一改以往泛泛記錄、雷同、不求實(shí)、重點(diǎn)不突出現(xiàn)象。③科學(xué)合理設(shè)計(jì)表格。表格式護(hù)理記錄項(xiàng)目填寫簡明扼要，一目了然，省時(shí)省力。④護(hù)士不必加班加點(diǎn)書寫護(hù)理記錄，延誤下班現(xiàn)象得到了改善。⑤把護(hù)士還給了患者，使護(hù)士有時(shí)間到患者身邊做健康宣教等工作。使醫(yī)護(hù)、護(hù)患關(guān)系更加融洽，提高了患者滿意度。⑥激發(fā)了護(hù)士的工作熱情，解放思想、創(chuàng)新思維，學(xué)習(xí)氣氛濃厚，涌現(xiàn)了一個(gè)個(gè)蒸蒸日上的團(tuán)隊(duì)。⑦《優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工程》科室基礎(chǔ)護(hù)理工作質(zhì)量逐步提高及完善。

[1]郟群林.淺談優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房工作體會(huì).全科護(hù)理，2011，4(9):1096-1097.

[2]黃仕明，江智霞，楊德芬，等.成立護(hù)理文件書寫研討小組的實(shí)踐與效果.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25(19):1740-1741.

[3]劉曉明，葉政君，張桂鳳，等.簡化護(hù)理記錄在整體護(hù)理應(yīng)用中的現(xiàn)實(shí)意義.當(dāng)代護(hù)士，2002(12):18-19.

[4]“醫(yī)療事故處理?xiàng)l例”起草小組.醫(yī)療事故處理?xiàng)l例釋義.北京:中國法制出版社，2002:80-84.

[5]趙莉萍，關(guān)于簡化護(hù)理記錄的思考.中國護(hù)理管理，2010，10(15):22-34.