不同年齡段無張力（充填式）疝修補(bǔ)術(shù)的康復(fù)效果比較

余達(dá)中 賴樹森

腹外疝是普外科最常見疾病之一，以腹股溝疝發(fā)病率最高，成人腹股溝疝多見于老年人。傳統(tǒng)的術(shù)式由于縫合的解剖層次不同，術(shù)后均有一定張力，患者感到局部疼痛和不適，復(fù)發(fā)率高。而無張力疝修補(bǔ)術(shù)具有傳統(tǒng)手術(shù)所不具備的優(yōu)點(diǎn)，該手術(shù)符合疝治療的現(xiàn)代觀點(diǎn)，即最大限度地不干擾腹股溝區(qū)的正常解剖結(jié)構(gòu)及修補(bǔ)的無張力化[1]。手術(shù)損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率低，已得到臨床上廣泛認(rèn)可和應(yīng)用。本文回顧分析我科2008年1～6月住院收治的170例腹股溝斜疝患者臨床資料，探討無張力疝修補(bǔ)術(shù)是否對(duì)不同年齡段都優(yōu)于傳統(tǒng)的術(shù)式，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 行無張力疝修補(bǔ)術(shù)的170例腹股溝斜疝患者，男168例，女2例；年齡18～87歲，平均（67.5±11.2）歲。年齡＜60歲的85例設(shè)為中青年組，病程2個(gè)月～17年，單側(cè)斜疝60例，雙側(cè)斜疝25例。復(fù)發(fā)疝7例。年齡≥60歲85例設(shè)為老年組，病程3個(gè)月～25年。單側(cè)斜疝59例，雙側(cè)斜疝26例。復(fù)發(fā)疝15例。將去年同期相似條件的年齡≥60歲85例患者設(shè)為老年對(duì)照組，＜60歲的85例設(shè)為中青年對(duì)照組，兩對(duì)照組均為巴氏（Bassini）法術(shù)手術(shù)者。兩組患者與對(duì)照組間一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)的Bassini法術(shù)，通過修補(bǔ)加強(qiáng)腹股溝管后壁治療。

1.2.2 無張力疝修補(bǔ)術(shù) 行充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)。采用的修補(bǔ)材料為美國巴德（Bard）公司生產(chǎn)的PerfixPlug產(chǎn)品，為聚丙稀材料，錐形疝環(huán)充填物和一塊成型平板式網(wǎng)狀補(bǔ)片。在連續(xù)硬膜外麻醉下，腹股溝疝斜切口3～7cm，按傳統(tǒng)方法找到疝囊，游離精索，將疝囊完全游離至疝囊頸部，于內(nèi)環(huán)口處結(jié)扎疝囊頸，疝囊較大時(shí)行疝囊橫斷，近端分離結(jié)扎，送入腹腔；疝囊小，可不切開疝囊，將疝囊直接經(jīng)內(nèi)環(huán)口內(nèi)翻入腹腔，將錐形Bard補(bǔ)片充填物尖端充填入疝環(huán)內(nèi)，外瓣邊緣與腹橫筋膜平行，絲線間斷縫合于腹橫筋膜組織上，也可將網(wǎng)塞分別固定于髂恥束、腹直肌鞘外緣等堅(jiān)韌組織上。將片狀補(bǔ)片平鋪置于游離的精索下方，覆蓋整個(gè)腹股溝管后壁，間斷縫合平底邊與周圍腹橫腱膜外方確保與腹股溝韌帶縫合，下方與恥骨區(qū)筋膜組織縫合后固定，避免補(bǔ)片翻轉(zhuǎn)、折疊。然后逐層縫合腹外斜肌腱膜、皮下深筋膜和皮膚。

表1 兩組與對(duì)照組各觀察指標(biāo)比較±s）

表1 兩組與對(duì)照組各觀察指標(biāo)比較±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間 下床活動(dòng)時(shí)間 術(shù)后疼痛 影響性 2年復(fù)（min） （h） （例） 生活（例） 發(fā)率（％）中青年無張力組 85 40±11.5 8.5±4 25 27 0（0）中青年對(duì)照組 85 54±10.0 20.5±8 32 2 6（7.06）t或x2值 8.469 12.369 3.99 20.87 4.32 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.05老年無張力組 85 42±11.0 9.0±5 30 8 1（1.18）老年對(duì)照組 85 55±12.0 21.5±7 43 1 8（9.41）t或x2值 7.3625 12.785 4.06 4.22 4.22 P值 ＜0.01 ＜0.011 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

1.3 觀察指標(biāo) 所有病例均進(jìn)行了隨訪，觀察手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后疼痛、性生活影響、兩年復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)采用±s）表示，檢測資料對(duì)照采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組170例患者無一例切口感染，老年組和中青年組與對(duì)照組比較，手術(shù)時(shí)間、最早下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后疼痛、2年復(fù)發(fā)率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）；但手術(shù)短期對(duì)性生活影響明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01），且中青年組手術(shù)短期對(duì)性生活影響明顯高于老年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=12.99，P＜0.01）。具體見表1。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)手術(shù)的不足 腹股溝斜疝是普通外科常見的多發(fā)病，中老年人的發(fā)病率較高，腹橫筋膜的缺損和薄弱是引起腹股溝疝的一個(gè)根本原因，以手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)方法存在將聯(lián)合肌腱與腹股溝韌帶之間的縫合，兩種不同的組織強(qiáng)行縫合在一起，不符合外科手術(shù)原則，不能產(chǎn)生真正的愈合，造成局部張力增高，由于老年人組織退變，膠原纖維合成減少，抗張力能力降低，高張力易致修補(bǔ)失敗、復(fù)發(fā)，主要是遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。且修補(bǔ)術(shù)后線結(jié)較多，并發(fā)癥增多。這種非生理解剖、高張力修補(bǔ)術(shù)也易致術(shù)后局部長期疼痛和不適感[2]。

3.2 充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)優(yōu)點(diǎn) 無張力疝修補(bǔ)術(shù)符合現(xiàn)代解剖生理學(xué)基礎(chǔ)和人體生理功能，在腹股溝區(qū)生理解剖基礎(chǔ)上，按正常解剖層次對(duì)合，張力小或無，未破壞腹股溝管正常解剖結(jié)構(gòu)，且人工材料具有良好的抗感染力[3]，本組無一例切口感染，機(jī)體對(duì)聚丙烯材料無排斥反應(yīng)，不吸收，組織相容性好，網(wǎng)片相對(duì)粗糙的表面增加了纖維細(xì)胞的反應(yīng)，較多成纖維細(xì)胞使補(bǔ)片和組織之間形成堅(jiān)實(shí)的結(jié)構(gòu)，起到修復(fù)腹股溝管后壁的作用，可有效預(yù)防復(fù)發(fā)較大缺損疝修補(bǔ)后的復(fù)發(fā)。

3.3 不同年齡病例的特點(diǎn) 本資料中老年組和中青年組與對(duì)照組比較，手術(shù)時(shí)間、最早下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后疼痛、2年復(fù)發(fā)率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）；但手術(shù)短期對(duì)性生活影響明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01），且中青年組手術(shù)短期對(duì)性生活影響明顯高于老年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=12.99，P＜0.01）。對(duì)性生活影響方面可能由于充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)使用的生物材料，與人體組織融合不充分，生物材料補(bǔ)片對(duì)腹股溝區(qū)的神經(jīng)形成的刺激，使局部組織牽扯、疼痛、不適感，特別在過性生活時(shí)陰莖勃起狀態(tài)感覺更加明顯，且年齡越年輕感覺就更明顯。國內(nèi)報(bào)道，其總體復(fù)發(fā)率在0.5％左右[4]，本組資料為0.59％（1/170）與文獻(xiàn)相符。

3.4 無張力（充填式）疝修補(bǔ)術(shù)適應(yīng)證 聚丙烯單絲編織而成的草帽形充填物及成型補(bǔ)片適用于各年齡段的絕大多數(shù)的腹股溝疝患者，慢性咳嗽、腹股溝后壁更為薄弱、高齡患者均可采用這種手術(shù)，特別對(duì)患有心血管疾病的老年患者更加適宜[5]。但這種人工材料不適用于絞窄性疝、嵌頓時(shí)間長、局部明顯炎癥水腫的患者。

總之，無張力（充填式）疝修補(bǔ)術(shù)符合正常腹股溝管的解剖和生理，無張力、組織創(chuàng)傷小、手術(shù)方法操作簡單，并發(fā)癥少和復(fù)發(fā)率低，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。但年青患者疝修補(bǔ)應(yīng)遵“個(gè)體化”治療原則。

[1]陳波,胡先枚.腹股溝疝無張力疝修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)對(duì)比分析[J].中華疝和腹壁外科雜志,2008,2（2）：52.

[2]彭玉勤,張慶天.腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)式的合理選擇[J].臨床外科雜志,2008,6（4）：199.

[3]慈昌學(xué),高愛國,齊濃,等.無張力疝修補(bǔ)術(shù)在腹股溝斜疝中的應(yīng)用[J].安徽醫(yī)學(xué),2007,28（4）：335-336.

[4]肖隆斌,王文衛(wèi).不同術(shù)式無張力疝修補(bǔ)術(shù)的臨床比較研究[J].中國醫(yī)師雜志,2005,7（6）：783.

[5]陳明杰,牟正華,袁泉,等.無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療老年腹股溝疝86例臨床觀察[J].中國臨床研究,2006,5（6）：47-48.