感染性心內膜炎患者血培養檢出副嗜沫嗜血桿菌1例

張之烽,秦 芳

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院檢驗科,江蘇南京210008)

1 臨床資料

1.1 病史摘要

患者,男,27歲。20年前體檢發現心臟雜音,自覺無胸悶氣喘癥狀,未予進一步診治。一月前受涼后出現發熱,最高體溫達39℃,當地醫院予以頭孢哌酮等藥物抗感染治療,體溫降至正常,但停藥后又反復發熱,當地心臟彩超示:室間隔缺損。2010年6月29日來我院門診就醫,擬診:先天性心臟病,室間隔缺損,感染性心內膜炎。當天收住心臟內科病房。入院查體:體溫 36.8℃,心率 73次/分,律齊,呼吸20次/分,血壓 130/70 mmHg,神志清楚,口唇無紫紺,頸靜脈無怒張,雙肺呼吸音清,心前區無隆起,心界不大,左第3、4肋間可聞及收縮期3-4級粗糙雜音,無心包摩擦音,肝脾肋下未捫及,腹平軟,無壓痛。血常規:WBC6.2×109/L,N69.4,M13.7,L16.2。入院后醫囑行三套(需氧、厭氧)血培養,未予抗生素治療。當晚發熱38.6℃,予安痛定肌注后體溫降至正常。培養采集后臨床按經驗治療使用替考拉寧(0.4 g,qd)聯合阿米卡星(0.4 g,qd)。此后血培養報告檢出副嗜沫嗜血桿菌,據此改用氨曲南(2 g,tid),并在療程滿4周后,于7月29日轉入心胸外科。次日在全麻體外循環下行主動脈瓣成形術,室間隔缺損修補術,手術順利。術后予抗感染補液及營養支持等治療。復查心超顯示:室水平分流消失,患者恢復順利,生命體征平穩,切口愈合良好,8月6日遵醫囑出院。

1.2 細菌鑒定及藥敏

首套血培養需氧、厭氧瓶分別于77和92小時報陽性,血涂片革蘭染色未見細菌,轉血平板5%CO2環境培養24小時無細菌生長,繼續培養48小時仍為陰性。第二套血培養需氧、厭氧瓶分別于118和94小時報陽性,血涂片革蘭染色有陰性桿菌,偶見細菌延長呈彎曲短絲狀,把陽性瓶轉種血平板培養仍無細菌生長,加做巧克力平板5%CO2環境培養24小時后見直徑約0.5 mm、灰白色細小干燥菌落。第三套血培養僅厭氧瓶報陽性(84小時)需氧瓶培養5天為陰性,轉種同樣只在巧克力平板生長。根據該菌僅在巧克力平板生長,純培養革蘭染色為陰性短小桿菌,考慮為嗜血桿菌屬,選用法國生物-梅里埃公司API NH嗜血桿菌生化鑒定板,該菌葡萄糖、麥芽糖、蔗糖發酵產酸,脲酶、靛基質試驗陰性,生化鑒定編碼為:7162,結果是嗜沫/副嗜沫嗜血桿菌(該鑒定板生化試驗不足以區分這兩種菌),鑒定百分率為99.3%。做補充試驗:觸酶陰性,氧化酶陽性,M-H平板X+V和V因子都是陽性、X因子陰性,血平板和M-H平板衛星試驗均為陽性。最終確認該菌為副嗜沫嗜血桿菌。藥敏試驗:β內酰胺酶陰性,四環素、復方新諾明耐藥,氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢噻肟、頭孢呋辛、阿奇霉素、左氧氟沙星、氨曲南、氯霉素敏感。

2 討論

感染性心內膜炎一般是由草綠色鏈球菌、腸球菌、葡萄球菌等革蘭陽性球菌引起,但近年來由HACEK類菌群(嗜血桿菌屬、放線桿菌屬、心桿菌屬、艾肯菌屬和金氏菌屬)引起的感染也時有發生[1],此類細菌共同的特征是生長緩慢,在血培養中常需數日-2周,只有營養豐富的培養基才能支持其生長,且生長需要 CO2。副嗜沫嗜血桿菌(Haemophilus paraphrophilus)通常情況下為口腔正常寄居菌,但偶爾也會引發一過性菌血癥、亞急性心內膜炎、腦膿腫、骨髓炎、泌尿生殖道感染等[2]。由于該菌在臨床感染中較為少見,在細菌培養中往往會被忽視,同時因其生長緩慢需要V因子,血平板不能生長,極易漏檢。我們5瓶血培養陽性報警時間都在第四、第五天,另有一瓶5天報陰性。首套血培養由于直接涂片革蘭染色未見細菌,轉種血平板無菌生長而報告血培養陰性,造成漏檢,事后經復查檢出該菌,分析可能是由于菌量少、細菌小、血液雜質多等因素導致涂片陰性,而第二套血培養因直接涂片發現細菌,加種巧克力平板才檢出該菌。根據此次經驗,在血培養陽性轉種時除通常的血平板外加種巧克力平板5%CO2培養是非常重要的。盡管我院在近10年的血培養中都未檢出嗜血桿菌,我們也曾經用流感嗜血桿菌菌液直接接種血培養瓶,結果為陰性,當時懷疑所使用的生物-梅里埃公司3D血培養儀無法檢出嗜血桿菌,此次副嗜沫嗜血桿菌的檢出證實商品培養瓶在血液標本的培養中可以檢出嗜血桿菌,但在不含血液的標本培養中可能會導致假陰性[3]。目前各種苛養菌引起的感染越來越多,重視此類細菌的檢出非常重要,而苛養菌的檢出既體現了一個實驗室的水平也給臨床感染的診治提供了有力的依據。副嗜沫嗜血桿菌導致感染性心內膜炎盡管少見,但也應引起檢驗人員和臨床醫生的高度重視。

[1]王金良,呂 錦.注意苛養菌的檢驗[J].中華檢驗醫學雜志,2002,25(4):251.

[2]洪秀華.臨床微生物學檢驗[M].北京:中國醫藥科技出版社,2002:292.

[3]葉應嫵,王毓三,申子瑜.全國臨床檢驗操作規程[M].第三版.南京:東南大學出版社,2006:837-839.